王利云

近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變，以及各種自然環(huán)境的逐漸惡化，肺癌等各種癌癥的發(fā)病率不斷上升，嚴重威脅著人們的生命。惡性胸水是晚期癌癥患者中比較常見的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛及咳嗽，大大降低了患者的生活質(zhì)量，大量胸水甚至可能使患者因呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)衰竭而失去生命[1]。一直以來，癌癥治療領(lǐng)域致力于尋找高效低毒的藥物來改善惡性胸水的治療效果，例如借助胸膜剝落術(shù)、胸腔注射化療藥物等進行治療，但均未取得足夠理想的效果。奈達鉑（nedaplatin,NDP）是第二代鉑類抗癌癥藥物，早在1995年便已上市，對肺癌、宮頸癌、膀胱癌、食管癌等癌癥有較好的治療效果，對于一些產(chǎn)生DDP耐藥的患者依然可以取得一定的療效，并且毒副反應(yīng)較小[2]?，F(xiàn)對宿遷市沐陽縣中醫(yī)院治療對胸腔內(nèi)注射NDP和DDP治療惡性胸水的療效比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 92例均為肺癌等晚期播散性癌癥導(dǎo)致的惡性胸水患者，且東方腫瘤協(xié)作組評分在3分以內(nèi)，預(yù)期存活在8周以上，中性粒細胞在1×109/L以上，血小板計數(shù)在50×109/L以上。92例患者中包括首次出現(xiàn)患者和多次胸水患者，在治療惡性胸水期間維持其它必要的系統(tǒng)治療和輔助治療。

92例患者中，均接受隨機化分配并簽署知情同意書，且無患者因胸水無法去除而退出，均為可評價患者。本文所述的研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，以癥狀緩解程度為療效主要觀察指標，以第2次胸腔注射藥物頻率和時間為次要觀察指標。92例中有36例接受胸腔注射DDP治療（對照組），其余56例接受胸腔注射NDP治療（治療組）。對照組和治療組患者的年齡、性別、病情（癌癥類別、胸腔穿刺次數(shù)、胸水復(fù)發(fā)時間及血液、生化、胸水細胞學(xué)檢查等）無統(tǒng)計學(xué)差異，可作對比分析。

1.2 排除標準 急性感染患者、哺乳期和妊娠期者、充血性心力衰竭患者、有肺結(jié)核病史患者、有半個以上胸廓胸膜剝脫史患者、14d內(nèi)接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者及接受實驗藥物治療患者[3]。

1.3 治療方法 通過B超和X線片了解患者胸水量并定位，在定位處進針排出胸水，胸水排盡后分別對對照組和治療組采取胸腔注射藥物的治療措施。對照組每次注射溶入80mg DDP的生理鹽水20～40mL，治療組每次注射溶入100mg NDP的生理鹽水20～40mL。胸腔注射藥物完畢后囑患者勤變動體位來達到藥物與胸膜接觸完全的目的。

1.4 評價標準 顯效：胸腔注射藥物治療后胸水消失徹底，胸悶等癥狀得到根本性緩解，4周以上對患者作B超、X線檢查沒有發(fā)現(xiàn)滲液；有效：胸腔注射藥物治療后胸水消失一半以上，胸悶等癥狀得到明顯緩解，且維持4周以上；無效：胸腔注射藥物治療后胸水消失不足一半，胸悶等癥狀沒能得到緩解，胸水增多甚至癥狀加重。

總有效率=顯效率+有效率。呼吸困難程度的評估采用視覺模擬評分法，評估時間為治療前和治療2周后[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料描述選擇均數(shù)±標準差（±s），計數(shù)資料選擇χ2檢驗，胸腔穿刺時間間隔選擇Kaplan-Meier法，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例患者中無患者失訪；總計有10例存活至隨訪截止，分別為治療組7例、對照組3例，隨訪時間451d（401～470d）。治療期間對照組與治療組無患者死亡。治療結(jié)束后對照組與治療組可評估的比例均為100%。

胸腔內(nèi)注射NDP治療惡性胸水達到82.1%的總有效率，注射DDP治療總有效率僅為55.6%，治療組與對照組差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

在觀察60d內(nèi)，對照組需要再次胸穿的患者33例（91.7%），治療組需要再次胸穿的患者48例（85.7%）。治療前對照組和治療組患者的呼吸困難程度進行VAS評分，治療組患者VAS評分為8.0分，對照組評分為7.9分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療2周后再次進行VAS評分發(fā)現(xiàn)治療組（3.5分）患者呼吸困難程度低于對照組（5.6分），且兩組差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分別對治療組和對照組患者治療前后呼吸困難程度進行對比，發(fā)現(xiàn)兩組患者的VAS評分情況均有好轉(zhuǎn)，證明胸腔注射NDP和DDP均能夠在一定程度上改善患者病情。

表1 治療組與對照組療效比較

3 討論

由于人體的胸膜腔內(nèi)液體每天以5～10L的量通過胸膜，當液體的產(chǎn)生與吸收無法保持平衡時，將導(dǎo)致液體蓄積形成胸水。乳腺癌、淋巴癌、肺癌等癌癥的晚期患者十分容易出現(xiàn)惡性胸水的狀況，是最為常見的并發(fā)癥之一。通常治療惡性胸水有全身和局部治療兩種，顧名思義全身治療即對患者全身進行化療藥物治療，而局部治療一般是胸腔穿刺、置管引流、胸腔注射硬化劑、生物治療等[5]。

目前尚缺乏惡性胸水的標準治療規(guī)范，通常傾向于保守治療，當前主要的研究方向在于如何有效避免惡性胸水的復(fù)發(fā)并改善患者生活質(zhì)量。相關(guān)的研究有延長置管時間、選擇新的藥物等，然而受評估指標等因素的影響不同的研究間治療效果存在較大的差異，目前相關(guān)研究尚未達成共識[6]。胸腔內(nèi)注射NDP和DDP治療惡性胸水難以根治，但可在一定程度上提高患者生活質(zhì)量，因此有必要在臨床治療中予以應(yīng)用。

為保證治療效果，盡量控制各種不良反應(yīng)。筆者認為需做好以下幾項工作：⑴務(wù)必在胸腔注射藥物前排盡胸水，并借助B超和X線等檢查方法確認胸水排除效果后方可注射藥物，胸腔注射后需封閉管腔，1d后方可再次引流胸水，惡性胸水排盡的情況下才能保證藥物的作用效果；⑵胸腔注射后的120min內(nèi)患者一定要變換體位，以15min變換體位一次為宜，合理的變換體位能夠使藥物均勻分布于胸腔內(nèi)，從而刺激胸膜，遏制胸水的增長；⑶為預(yù)防不良反應(yīng)，需要采用水利化尿方法并給予止吐藥，以保護患者腎臟功能，抑制嘔吐；⑷在控制惡性胸水取得良好的效果后應(yīng)配以化療等癌癥治療措施。

[1]董志偉，谷銑之.臨床腫瘤學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：1578-1579.

[2]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：45-47.

[3]Stathopoulos GT,Kollintza A,Moschos C,et al.Tumor necrosis factoralpha promotes malignant pleural effusion[J].Cancer Res,2007,67(20):9825-9834.

[4]North SA,Au HJ,Halls SB,et al.A randomized, phaseⅢ,double-blind,placebo-controlled trial of intrapleural instillation of methylprednisolone acetate in the management of malignant pleural effusion[J].Chest,2003,123（3）:822-827.

[5]Sahn SA.Management of malignant pleural effusion[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56(5):394-399.

[6]Jantz MA,Antony VB.Pathophysiology of the pleura[J].Respiration,2008,75(2):121-133.