歐仕洪 賈云嶺 歐陽志和 晏正光 謝春漢 廖文鳳

反復性頑固性咯血是呼吸道肺部疾病—供血動脈廣泛性內(nèi)膜炎變產(chǎn)生小動脈破裂[1]，血流向肺泡和支氣管，最后經(jīng)口排出血液。有部分頑固性反復發(fā)生咯血病人，臨床各種治療方法都棘手后，而且介入治療效果也不佳，不能完全控制咯血。本組總結(jié)我院2008年10月～2011年11月收治162例經(jīng)介入治療后復發(fā)出血13例的頑固性咯血患者資料，分析頑固性咯血患者介入治療栓塞術(shù)后復發(fā)的原因，提高介入栓塞出血動脈的技術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組頑固性咯血13例，在我院行急癥支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）后1～48小時內(nèi)復發(fā)出血，其中男性10例，女性3例，最小年齡31歲，最大年齡78歲?？┭叨际且驗橹夤芊渭膊】┭?，支氣管擴張4例，肺結(jié)核空洞6例，肺癌3例。

圖A：腹腔動脈供血與肺底動脈交通并動靜脈瘺及支氣管擴張；圖B：為圖A患者行PVA與GS混合栓塞后，腹腔供血動脈血流停止。圖C：左、右支氣管動脈共干并支氣管擴張；圖D：為圖C患者行PVA與GS雙重栓塞后，主干血流停止。

1.2 方法 病例全部介入前行CT平掃，明確病變所在肺段的CT表現(xiàn)，有針對性選擇病變肺段支氣管動脈造影，應(yīng)用設(shè)備日本東芝公司INFX-8000C數(shù)字化血管造影儀。應(yīng)用Seldinger改良技術(shù)，穿刺股動脈前壁，插入5F動脈鞘，有必要參照首次支氣管造影情況，常用眼鏡蛇Ⅱ型或胃左動脈導管，導管尖朝前方于胸4～6椎體水平移動尋找病變肺葉支氣管動脈開口，有感導管尖端粘定后，手法推注造影劑1～3mL證實支氣管動脈的開口及病變肺葉支氣管動脈出血的血管表現(xiàn)，或應(yīng)用高壓注射器以2～3mL/s的速度，總量6～8mL進行病變肺段支氣管動脈造影，全面觀察，綜合分析病變肺段血管及支氣管動脈出血現(xiàn)狀，再次介入治療所有病例均同時對對側(cè)上中下肺支氣管動脈造影，以及包括胸廓內(nèi)、外動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、腹腔動脈、肋間動脈干部分情況分析與術(shù)前CT肺內(nèi)出血表現(xiàn)及臨床癥狀相適應(yīng)，酌情使用眼鏡蛇Ⅱ型導管、胃左動脈導管、西蒙Ⅰ型導管，以得到病變部位血供DSA表現(xiàn)，以免遺漏多部位供血病變的血管出血存在(圖A、B)。

2 結(jié)果

病變肺段支氣管動脈栓塞，本組13例頑固性咯血復發(fā)選擇性支氣管動脈出血內(nèi)栓塞，用眼鏡蛇導管4F或3F同軸導管插入出血動脈內(nèi)栓塞，栓塞材料先用聚乙烯醇微球（PVA）顆粒500U,或明膠海綿碎粒1～2mm碎屑進行雙重栓塞，對存在有支氣管和肺循環(huán)分流（B-P分流）小血管擴張及血管瘤樣的蔓狀血管瘤表現(xiàn)等所引起的咯血，采用3F導管注入微球顆粒500U行永久性栓塞，或在此基礎(chǔ)上加用明膠海錦碎屑注入靶血管主干支行雙重栓塞，透視觀察B-P分流及病灶區(qū)血流停止（圖C、D）。

療效：本組病例行再次介入栓塞術(shù)后療效滿意率100%，術(shù)中觀察及術(shù)后隨診6～48小時未見咯血，隨訪1.5年無復發(fā)。輕度并發(fā)癥出現(xiàn)胸背酸痛8例，持續(xù)3天左右自行消除，其余無并發(fā)癥出現(xiàn)。肺癌患者中2例術(shù)后12個月死于腫瘤晚期。

3 討論

介入栓塞治療支氣管動脈破裂引起的大咯血，是吸吸內(nèi)科頑固性咯血患者的首選治療手段，外科無法手術(shù)患者及風險高的高齡人群，據(jù)國內(nèi)外資料報道選擇性支氣管動脈栓塞技術(shù)成功率95%～100%，頑固性咯血復發(fā)率2%～27%(栓塞1～48小時內(nèi))[2]。術(shù)后統(tǒng)計資料，我院在首次選擇性BAE治療大咯血162例中，術(shù)后1～48小時內(nèi)再次咯血復發(fā)13例，復發(fā)率約8.0%，符合文獻報道。

3.1 肺內(nèi)病變區(qū)供血動脈治療原則 肺段病變的支氣管動脈供血以外的其它側(cè)支供血動脈未得到全面的栓塞是介入栓塞治療支氣管出血術(shù)后復發(fā)的重要原因[3]，術(shù)前薄層CT掃描配合檢診，介入操作中雙側(cè)肺段支氣管動脈常規(guī)造影，以擴展尋找支氣管出血動脈的收索范圍。對病變肺段術(shù)前術(shù)中的影像學資料細致分析，對常規(guī)支氣管動脈的影像學征像與病變區(qū)臨床表現(xiàn)不相一致的，常需尋找支氣管支動脈以外側(cè)支供血動脈，根據(jù)肺內(nèi)病變的位置尋找相應(yīng)的異位動脈如胸廓內(nèi)、外動脈、鎖骨下動脈、膈下動脈、腹腔動脈、脾動脈、腎動脈等變異的供血動脈選擇性造影。

3.2 栓塞材料的選擇 應(yīng)用介入性支氣管動脈病變區(qū)血管栓塞治療不徹底，以及栓塞物的種類選擇不當，常是導致血管再通發(fā)生，也是再次咯血的根源所在，這對介入操作者的技術(shù)和血管栓塞物的選擇非常關(guān)鍵，現(xiàn)在介入治療栓塞材料分中性和永久性兩大類，明膠海綿屬于中性短期內(nèi)可以吸收，PVA顆粒、彈簧圈屬于永久性栓塞材料，本組病例中單純使用一種栓塞材料，無論中效和永久性栓塞栓塞材料的都有再通的病例。因此對頑固性反復咯血患者或供血病變豐富的支氣管動脈栓塞選擇以聯(lián)合應(yīng)用為主，并可減少栓塞后再次復發(fā)及減少各種并發(fā)癥的產(chǎn)生。

3.3 栓塞材料栓塞方法及療效 急癥大咯血在應(yīng)用介入栓塞支氣管出血動脈主干支，其余參與病變的小動脈血管血流量會增加、建立新的側(cè)支血管供血，發(fā)生再次復發(fā)。明膠海錦顆粒2mm×1.5mm×1.5mm為宜，栓子能進行到較小的出血病灶血管，減少病變區(qū)域側(cè)支血管再通出血，其療效確切。單純GS栓塞文獻報道復發(fā)率21.4%，本文選擇應(yīng)用單純支氣管動脈破裂出血者，無明顯異常血管網(wǎng)的病變，行GS栓塞近期療效確切，隨訪復發(fā)2例，與文獻報道相似[4]，而對有頑固性咯血，DSA顯示有明顯異常血管出血者，采用同軸法PVA顆料500U或在PVA栓塞基礎(chǔ)上加用GS碎屑注入靶血管進行雙重栓塞。

3.4 本組結(jié)果對頑固性咯血介入治療復發(fā)，支氣管動脈常規(guī)造影和肺部原基礎(chǔ)疾病的支氣管動脈以外的側(cè)支動脈供血參與其病灶血管破裂出血，在介入栓塞治療操作中全面分析病變的術(shù)前CT和術(shù)中DSA病變部的血供血管形態(tài)改變，酌情尋找病變側(cè)支血管并以PVA或雙重栓塞是治療頑固性大咯血、防止復發(fā)的有效方法[5]。對原有肺結(jié)核、肺癌、肺膈離癥、支氣管擴張等慢性疾病所致咯血栓塞后，仍然需要繼續(xù)對原始的疾病進行內(nèi)科或外科治療，以防止新的出血，降低再發(fā)出血的機率。

[1]江瑩,丁敏,王曉秋.支氣管擴張頑固性咯血的臨床及病理特征[J].臨床中老年保健，2003,6(3):180-181.

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[3]劉鳳永,段峰,王茂強,等.支氣管動脈栓塞術(shù)治療支氣管擴張大咯血失敗原因之一：膈下動脈參與供血[J].介入放射學雜志，2008，17(2):88-91.

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[5]李志軍,趙會澤,李玉柱,等.單純支氣管動脈畸形致頑固性大咯血四例[J].中華內(nèi)科雜志，1997,36(1):68.