趙衛(wèi)紅

趙衛(wèi)紅:女，本科，主管護(hù)師

通常腫瘤患者采取化學(xué)治療(化療)的時(shí)間較長，大多化療藥物具有酸性與高濃度的特點(diǎn)，可能造成患者的毛細(xì)血管通透性增大，引發(fā)藥物外滲現(xiàn)象，這將進(jìn)一步引發(fā)血管損傷、局部組織壞死以及劇烈疼痛癥狀［1］。為尋求解決這一難題的有效方法，我院近年來對腫瘤化療患者實(shí)施經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)(PICC)并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2010年1月～2011年12月收治的170例住院首次化療患者，將其隨機(jī)分成觀察組86例與對照組84例，觀察組男28例，女58例。年齡34～74歲，平均(52.2±7.7)歲。乳腺癌56例，食管癌術(shù)后 30例。留置PICC時(shí)間11～124 d，平均(45.50 ±11.92)d。對照組男 30例，女54例。年齡28～70歲，平均(51.2±7.4)歲。乳腺癌53例，食管癌術(shù)后31例。留置時(shí)間24～29 d，平均(28.11±2.31)d。全部患者結(jié)束治療后予拔管。常用化療藥物包括5－氟脲嘧啶、諾維本、健擇、羥基喜樹堿、VDS、康萊特、阿霉素等。兩組患者在性別、年齡以及病情等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 實(shí)施PICC穿刺，應(yīng)用PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管型號為4 Fr，單腔三向瓣膜。準(zhǔn)備好穿刺包，內(nèi)含止血鉗、剪刀、治療巾、洞巾、紗布及棉球等，其它物品包括20 ml注射器、10 cm×12 cm透明敷料膜、無菌手套、皮尺以及生理鹽水。置管前向患者詳細(xì)說明置管的必要性及優(yōu)越性，并告知患者術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，使其主觀接受、積極配合手術(shù)。術(shù)中患者取仰臥位，手臂外展，可選擇貴要靜脈、肘正中靜脈以及頭靜脈。其中貴要靜脈位置較深，管徑粗大，將其作為首選穿刺靜脈，測量自穿刺點(diǎn)起直至胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折到第3肋間隙的距離，確定無菌區(qū)，將穿刺點(diǎn)作為中心，依次用酒精與碘伏在上下直徑20 cm范圍進(jìn)行嚴(yán)格消毒，其兩側(cè)到臂緣處，鋪好孔巾，進(jìn)行結(jié)扎止血，針頭與皮膚呈15°～30°角實(shí)施靜脈穿刺，穿刺結(jié)束后置管，采用生理鹽水進(jìn)行正壓封管，做好穿刺點(diǎn)消毒工作，將體外導(dǎo)管設(shè)置成“S”形并加以固定，以防止其滑落。術(shù)后攝X線片以檢查導(dǎo)管位置。

1.2.2 對照組 應(yīng)用ARROW抗感染單腔中心靜脈導(dǎo)管實(shí)施深靜脈穿刺，選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈以及股靜脈進(jìn)行穿刺。嚴(yán)格采用上述方法進(jìn)行消毒，穿刺角度根據(jù)患者皮下脂肪厚度來選擇，術(shù)后行常規(guī)X線檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管穿刺成功率與感染發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者置管穿刺成功率與感染發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者留置時(shí)間及治療費(fèi)用比較(表2)

表2 兩組患者留置時(shí)間及治療費(fèi)用對比情況(±s)

表2 兩組患者留置時(shí)間及治療費(fèi)用對比情況(±s)

注:1)為 t'值

組別 例數(shù) 留置時(shí)間(d) 治療費(fèi)用(元)觀察組對照組t值P 86 45.50 ±11.92 1815.21 ±205.11 84 28.11 ±2.31 2540.18 ±217.13 13.27641)22.3834＜0.05 ＜0.001值

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理人員必須按醫(yī)囑實(shí)施護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，避免空氣進(jìn)入血管;掌握藥物用途、用量及不良反應(yīng);管道接頭部位固定牢靠，防止發(fā)生滑落而造成藥物浪費(fèi)，或妨礙治療。

3.2 嚴(yán)密觀察 密切觀察患者穿刺處皮膚是否存在紅腫、滲血、滲液等情況，確保皮膚干燥潔凈，每7 d進(jìn)行常規(guī)消毒并更換護(hù)貼1次，此過程中如出現(xiàn)護(hù)貼不粘或滲血等狀況時(shí)需及時(shí)進(jìn)行更換。在更換護(hù)貼時(shí)需關(guān)注導(dǎo)管刻度，防止發(fā)生導(dǎo)管滑落。

3.3 加強(qiáng)巡視 每周應(yīng)巡視患者2次以上，特別應(yīng)嚴(yán)格檢查是否存在藥物滲漏或脫管，觀察導(dǎo)管刻度，在患者離床進(jìn)行活動(dòng)或者進(jìn)行其它操作以及睡眠中翻身時(shí)，要加強(qiáng)保護(hù)措施，避免發(fā)生由于牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的情況。寒冷季節(jié)穿衣較多，應(yīng)將患者兩側(cè)衣袖縫處拆開再安上拉鏈，方便護(hù)士觀察及護(hù)理;炎熱季節(jié)應(yīng)穿長袖衣服，以防止導(dǎo)管遭到外力牽拉或撞擊［2］。按時(shí)做好護(hù)理記錄，如置管日期、留置時(shí)間、導(dǎo)管類型、插入長度與體外長度、主治醫(yī)師及護(hù)理人員姓名等。觀察每日導(dǎo)管的留置情況，做好對穿刺部位是否紅腫或感染、導(dǎo)管通暢狀況以及患者主訴的記錄工作。詳細(xì)記錄化療藥物的使用劑量、給藥速度、更換人員姓名以及患者出院時(shí)留置導(dǎo)管操作人員的姓名。

3.4 做好院外護(hù)理 在一個(gè)療程的化療完成后，應(yīng)用注射器抽取無菌生理鹽水20～30 ml以脈沖方式實(shí)施正壓封管，保證全部導(dǎo)管以及肝素帽內(nèi)均充滿生理鹽水，使用膠布對導(dǎo)管末端進(jìn)行固定。在患者出院前說明并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，置管的上肢禁止負(fù)重，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)，禁止讓導(dǎo)管直接接觸到水，洗澡時(shí)可使用薄膜敷料將其包扎嚴(yán)密，保證穿刺口與水徹底隔離，如發(fā)生穿刺口敷料潮濕需及時(shí)更換。確保導(dǎo)管暢通，每7 d需來院用10 ml的無菌生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行1次沖洗，并更換護(hù)貼，確保皮膚干燥潔凈。

3.5 防止發(fā)生機(jī)械性靜脈炎 穿刺成功后，在患者置管部位給予預(yù)防性熱敷。在實(shí)施PICC化療的86例腫瘤患者中，未見藥物性靜脈炎與藥物外滲性軟組織壞死病例，長期應(yīng)用可滿足腫瘤患者需進(jìn)行多個(gè)療程化療的要求。

4 討論

三向瓣膜式PICC導(dǎo)管是由高級硅膠材料制成，在穿刺過程中以及長時(shí)間留置過程中均不會(huì)對血管內(nèi)膜帶來損傷，是一種理想的中長期靜脈治療工具［3］。PICC穿刺置管與外周靜脈穿刺基本相同，均對可見的血管進(jìn)行穿刺，穿刺的成功率較高，并且硅膠材料質(zhì)地的導(dǎo)管非常柔軟，不會(huì)對患者活動(dòng)產(chǎn)生影響，在感覺上較為舒適［4］。同深靜脈置管術(shù)相比，PICC置管操作比較方便、護(hù)士可以單獨(dú)進(jìn)行操作、容易掌握、留置時(shí)間較長，本組結(jié)果顯示PICC管可留置11～124 d，在降低治療費(fèi)用的同時(shí)又消除了反復(fù)穿刺造成的痛苦，而且能夠避免患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，減少白細(xì)胞的下降程度［5］。由于藥物是通過上腔靜脈直接達(dá)到心臟，減少了藥物在靜脈中的滯留時(shí)間，能夠快速代謝并排泄，使不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降［6］;三向瓣膜式PICC置管可有效防止導(dǎo)管發(fā)生堵塞以及血栓形成。不需采用肝素進(jìn)行沖管，明顯減少了護(hù)理工作量;導(dǎo)管夾的應(yīng)用，降低了導(dǎo)管受損的發(fā)生率，也降低發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，國外文獻(xiàn)報(bào)道，PICC置管引發(fā)相關(guān)感染的發(fā)生率在0～7.1%范圍內(nèi)［7］。

總之，三向瓣膜式PICC置管的效果優(yōu)于深靜脈置管，能夠提高腫瘤患者對化療的依從性，可在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］Allen AW，Megargell JL，Brown DB，et al.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters［J］.J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309 － 1314.

［2］龔朝榮.三向瓣膜式PICC置管與深靜脈穿刺置管在腫瘤化療中的應(yīng)用研究［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011，7:87 －88.

［3］張麗華，董麗霞，林曉嵐.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥原因及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2009，7(9B):2362 －2363.

［4］周雪貞，李利華，何展文.25例小兒外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)靜脈炎原因分析與防治［J］.中國感染控制雜志，2005，4(1):46－48.

［5］王碧幸，潘 珊.腫瘤患者行三向瓣膜式PICC置管的心理狀態(tài)［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，16(3):358 －361.

［6］張雪花，周 晶.三向瓣膜式PICC置管術(shù)中導(dǎo)管置入異位的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24(7C):1904 －1905.

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