裴換絮

結(jié)核性腦膜炎是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的一種疾病，近年來(lái)患病人數(shù)有上升的趨勢(shì)［1］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性腦膜炎患者一旦出現(xiàn)結(jié)核性全動(dòng)脈炎或結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，就會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，引起腦軟化和腦梗死，進(jìn)而患者會(huì)出現(xiàn)肢體的功能障礙，因此該病的治療一旦不及時(shí)、用藥不夠準(zhǔn)確或者治療后的護(hù)理有所疏忽都會(huì)對(duì)患者造成不可逆的傷害。近年來(lái)由于對(duì)結(jié)核性腦膜炎研究的不斷深入，其診斷和治療發(fā)展到了新的階段［2］，如何進(jìn)一步提高治愈率、降低死亡率、減少后遺癥的發(fā)生成為臨床關(guān)注的問(wèn)題。有報(bào)道顯示腦脊液置換配合藥物注射治療結(jié)核性腦膜炎，腦脊液壓力、蛋白恢復(fù)時(shí)間縮短［3］，為此對(duì)我院在2008～2011年期間對(duì)36例診斷為結(jié)核性腦膜炎的患者，在常規(guī)抗結(jié)核、降顱壓、激素應(yīng)用等的基礎(chǔ)上，采用腦脊液置換配合鞘內(nèi)注藥，取得滿意療效。

資料與方法

1．臨床資料:本次研究所選擇的對(duì)象為36例診斷為結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行了結(jié)核性腦膜炎的治療的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)均以《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》［4］作為診斷依據(jù)，其年齡跨度在17～61歲之間，平均年齡為(43．4±8．3)歲，其中男性19例，女性17例。將所有病患分為兩組，其中腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療組18例，傳統(tǒng)治療組18例。兩組均需進(jìn)行常規(guī)的抗結(jié)核藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療，對(duì)比兩組的治療療效。由于患者的身體素質(zhì)、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況均無(wú)太大差異，不對(duì)該研究造成大的影響，因而兩組病例具有可比性。

2．治療方法:兩組患者均需進(jìn)行抗結(jié)核的治療，主要采用的藥物是:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、強(qiáng)的松、對(duì)于患者腦脊液壓力＞200mm的患者，要給予其125ml的20%的甘露醇進(jìn)行靜脈注射治療，每天2次，以后根據(jù)腦脊液壓力降低減量。觀察組在此基礎(chǔ)上要進(jìn)行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療。在腰椎穿刺成功后，測(cè)患者的腦脊液壓力，緩慢的放出5ml的腦脊液后向其內(nèi)注射等量的0．9%氯化鈉注射液作為置換液，間隔5～8分鐘后，如此重復(fù)置換3～5次，要保證注射0．9%氯化鈉注射液的總量不能超過(guò)30ml，隨后于鞘內(nèi)注入異煙肼注射液50 mg、地塞米松注射液2mg，2～3次/周。直至腦脊液結(jié)果正?；蚪咏?周以上。所有兩組36例患者都完成了為期10個(gè)月的規(guī)律的抗結(jié)核治療。

3．觀察指標(biāo):比較兩組患者在治療前后8周時(shí)間內(nèi)的蛋白水平以及腦脊液壓力的變化?；颊咴谥委?0個(gè)月后對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是:治愈，患者臨床癥狀和體征消失，腦脊液正常，無(wú)后遺癥;顯效，患者臨床癥狀基本消失，腦脊液正常，有后遺癥;有效:患者臨床癥狀與體征好轉(zhuǎn)，但是有明顯后遺癥;無(wú)變化，患者在治療前后病情無(wú)明顯變化。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:該研究主要通過(guò)采用統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)不同組別的患者的情況進(jìn)行綜合的分析與比對(duì)，進(jìn)而采用二次回歸成像法以及χ2值可行性檢驗(yàn)法對(duì)離散的資料進(jìn)行檢驗(yàn)，最后再用函數(shù)的形式加以反應(yīng)。

結(jié)果

在為期8周的治療后，觀察組患者的蛋白水平和腦脊液壓力均明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者的腦脊液蛋白水平和腦脊液壓力變化

討論

結(jié)核性腦膜炎主要是由于患者血行傳播而導(dǎo)致的。該病的主要病理改變是患者的室管膜與腦底腦膜會(huì)出現(xiàn)大范圍的、廣泛的結(jié)核性滲出［5］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)結(jié)核性全動(dòng)脈炎或結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，就會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，引起腦軟化和腦梗死，進(jìn)而患者會(huì)出現(xiàn)肢體的功能障礙。腦底腦膜病會(huì)對(duì)患者的動(dòng)眼神經(jīng)、視神經(jīng)、面神經(jīng)、外展神經(jīng)等造成不可恢復(fù)的損傷，進(jìn)而使患者在治療后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的后遺癥。腦膜由于滲出還會(huì)導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路粘連、增厚，甚至出現(xiàn)梗阻性、交通性的腦積水癥狀。

腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎有以下優(yōu)勢(shì):

1．能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)、清除患者腦內(nèi)的炎性滲出物，減少此類(lèi)物體對(duì)患者腦部的刺激，也減少該類(lèi)物質(zhì)在患者腦膜進(jìn)行沉積。由此便可減少和防止患者腦內(nèi)的蛋白沉降在其腦膜上，進(jìn)而加厚腦膜厚度，堵塞腦膜通道。

2．將患者的腦脊液用0．9%氯化鈉注射液置換出后，可以快速的降低患者腦內(nèi)的壓力，迅速緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)避免了患者出現(xiàn)腦疝的情況，與此同時(shí)，還可以適當(dāng)減少患者的利尿藥用量以及脫水劑用量，進(jìn)而避免由于大范圍、大劑量的使用利尿藥和脫水劑造成患者水電解質(zhì)紊亂。但是要注意，要保證注射0．9%氯化鈉注射液的總量不能超過(guò)30ml。

3．能夠快速清除腦脊液中的結(jié)核毒素，以減輕或緩解患者的結(jié)核性腦膜炎的中毒癥狀。

4．聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松2mg以及異煙肼50 mg，可以抑制患者腦膜的炎性滲出，同時(shí)可以減少患者腦脊液的生成，因而可以防止其腦膜出現(xiàn)增厚、粘連的情況，由此便可改善患者的腦脊液的吸收與循環(huán)，減輕患者的腦積水癥狀，同時(shí)也降低了激素在患者全身使用時(shí)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

5．聯(lián)合鞘內(nèi)注射異煙肼可以有效的發(fā)揮殺毒作用，減少患者身體的不適，尤其是對(duì)肝臟功能較差的患者而言，該試劑的殺菌作用尤為顯著。研究發(fā)現(xiàn)，在為期8周的治療后，觀察組患者的蛋白水平和腦脊液壓力均明顯低于對(duì)照組。因此，進(jìn)行了長(zhǎng)期的觀察與嚴(yán)密的比對(duì)之后，采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎在療效上表現(xiàn)較好，風(fēng)險(xiǎn)更低，預(yù)后較好，應(yīng)該在臨床中加以推廣和使用。

1 岳淼，劉風(fēng)霞，于翠華．腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎28例療效觀察［J］ ．山東醫(yī)藥，2008，48(26):70－71．

2 高日勝，管向萍，席家寧，等．血行播散型肺結(jié)核患者腦實(shí)質(zhì)病變觀察［J］ ．臨床肺科雜志，2004，9(1):73．

3 賀仁忠，劉洪琴．腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎80例［J］ ．貴州醫(yī)藥，2004，28(4):335－336．

4 謝惠安，陽(yáng)國(guó)太，林善梓，等．現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］ ．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:216．

5 劉國(guó)利，戰(zhàn)云飛，吳海良，等．腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的臨床療效觀察［J］ ．中華醫(yī)院感染性雜志，2011，21(13):2746－2747．