章盛平 項(xiàng)建斌 馬保金

摘要膽囊結(jié)石是常見病，本文介紹膽囊結(jié)石外科治療的進(jìn)展，包括膽囊切除術(shù)和當(dāng)前的保膽手術(shù)，開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，后者從四孔法到三孔法，以及近期出現(xiàn)的單孔法與經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)。這些手術(shù)既是微創(chuàng)理念、手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的發(fā)展，但也都存在各自的手術(shù)指證與不良反應(yīng)。膽囊結(jié)石病的最終解決有待膽石發(fā)病機(jī)制的深入研究與認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞膽囊結(jié)石病手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)微創(chuàng)

中圖分類號(hào)：R575.6+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C文章編號(hào)：1006-1533（2012）20-0010-03

Progress of surgical treatment of gallbladder stones

ZHANG Sheng-ping1， XIANG Jianbin2， MA Baojin2

（1. Department of General Surgery， Jingan Branch， Huashan Hospital， Shanghai 200040， China；

2. Department of General Surgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACTGallbladder stone is a common disease. The progress of surgical treatment of gallbladder stone is reviewed including cholecystectomy and gallbladder reserving cholelithotomy， open cholecystectomy and laparosopic cholecystectomy with four ports， three ports and single port and natural orifice transluminal endoscopic surgery. These procedures were established based on minimal invasive idea and the development of both surgical technique and instruments. There are respective indications and morbiditys for each procedure. The understanding of the pathogenesis of gallstones is central to the management of patients with gallbladder stones.

KEY WORDSgallbladder stone disease； operation； laparoscopic cholecystectomy； minival invasive

膽石病是外科最常見的疾病之一，隨著人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，膽石病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，目前自然人群發(fā)病率高達(dá)10.00%左右。膽石病可導(dǎo)致炎癥發(fā)作、膽道梗阻甚至癌腫的形成等，嚴(yán)重影響人們的健康和生活。本文將介紹膽囊結(jié)石外科治療的現(xiàn)況和進(jìn)展。

膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常見于成年人，女性、40歲以上、肥胖以及家族史者多見。約20.00%～40.00%的膽囊結(jié)石患者終生無癥狀，僅在體檢、手術(shù)或尸體解剖中被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。多數(shù)患者表現(xiàn)為消化不良、膽絞痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，與結(jié)石大小、部位以及是否合并膽道感染、梗阻及膽囊功能有關(guān)。

1膽囊切除術(shù)和保膽手術(shù)

膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，已有100多年的實(shí)踐歷程，臨床效果確切。對(duì)有癥狀和/或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)靜止性膽囊結(jié)石不必急于手術(shù)，特別是對(duì)有手術(shù)高危因素的患者。但如果合并有下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①膽囊造影顯示膽囊無功能或不顯影；②B超提示瓷化膽囊；③結(jié)石直徑超過2～3 cm，膽囊癌變幾率顯著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想狀態(tài)。由于膽囊是膽汁的肝外主要儲(chǔ)存器官，膽囊切除后會(huì)引起消化道短期脂類消化吸收功能紊亂而出現(xiàn)腹瀉癥狀、膽囊切除術(shù)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥如膽管損傷、出血、膽漏以及有學(xué)者擔(dān)憂引起大腸癌發(fā)病率增加等。膽囊切除術(shù)的手術(shù)意義及療效已普遍被接受，但近期有部分學(xué)者對(duì)保膽切開取石進(jìn)行了一定的探索。有資料報(bào)道內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)后1-6年隨訪復(fù)發(fā)率僅為2.70%～4.10%，但Zou等[1]439例患者的資料顯示保膽手術(shù)后5年內(nèi)累計(jì)復(fù)發(fā)率為37.59%，10年復(fù)發(fā)率達(dá)43.21%。由于隨訪年數(shù)較短和缺乏大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究資料，保膽取石術(shù)的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。任何新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展都有相應(yīng)的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度，切記不要一哄而上、大快猛干，否則遭受最大利益損害的還是廣大患者。令人關(guān)注的是，保膽切開取石者并不否認(rèn)目前膽石病行膽囊切除術(shù)的理論依據(jù)之一是膽囊收縮能力的降低。他們強(qiáng)調(diào)部分膽囊結(jié)石患者膽囊收縮功能并未消失，只要術(shù)中行一定的膽囊整形及保證膽囊管的通暢，可以實(shí)現(xiàn)取出膽囊結(jié)石并保留膽囊的目的。但該操作更多的是依靠醫(yī)生個(gè)人的主觀判斷，手術(shù)后亦不能保證療效及消除結(jié)石復(fù)發(fā)。保膽取石術(shù)需要取得符合偱證醫(yī)學(xué)的技術(shù)進(jìn)步，且必須結(jié)合計(jì)算機(jī)影像三維成像技術(shù)、膽囊結(jié)構(gòu)動(dòng)力學(xué)、膽囊流體力學(xué)等。從現(xiàn)有的醫(yī)療水平和技術(shù)條件看，一味追求膽囊切除術(shù)或者保膽取石手術(shù)顯然都是片面的，要根本解決這兩種術(shù)式的適應(yīng)證在于明確膽石的發(fā)病機(jī)制。

2開腹膽囊切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是20世紀(jì)后期逐漸發(fā)展起來的一項(xiàng)新興技術(shù)，發(fā)展迅速，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療普通外科、婦產(chǎn)科和泌尿科的多個(gè)專業(yè)和疾病。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我國已廣泛開展和逐步完善，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的普外科醫(yī)生接受，在許多基層醫(yī)院都已開展此項(xiàng)臨床業(yè)務(wù)。LC目前已成為國際上治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式?；颊呓邮軞夤軆?nèi)插管全身麻醉，頭高腳低仰臥左傾體位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2氣腹和光鏡系統(tǒng)保持良好的手術(shù)操作空間和視野。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，其處理的最關(guān)鍵部分是膽囊三角的解剖，進(jìn)而將膽囊與周圍組織分離并切除。隨著LC技術(shù)的普及，手術(shù)操作的熟練程度和操作器械均有了一定的發(fā)展，已經(jīng)由最初的四孔法，演變?yōu)槟壳白畛Ｓ玫娜追āｋS著操作器械的進(jìn)步，目前單孔法亦在逐步開展?？陀^的評(píng)論LC，雖然從手術(shù)醫(yī)生的角度而言，它未能在手術(shù)操作步驟上相對(duì)于膽囊切除術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，但從患者角度，患者痛苦的減少和快速康復(fù)，使它的出現(xiàn)具有了劃時(shí)代的意義。相對(duì)于LC的進(jìn)步，四孔法到三孔法的發(fā)展在于操作者的熟練程度提高，而單孔法相對(duì)于三孔法的進(jìn)步，更多的是依靠操作器械的發(fā)展。從LC誕生之日開始，對(duì)其安全性的質(zhì)疑從未間斷過，LC術(shù)中的損傷最主要為膽管的損傷，一旦發(fā)生，往往將微創(chuàng)手術(shù)變?yōu)榫迍?chuàng)手術(shù)，這主要與手術(shù)操作者的個(gè)人技術(shù)有關(guān)。此外，在嚴(yán)格掌握LC術(shù)適應(yīng)證的同時(shí)，必須考慮其禁忌證，包括腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重的粘連、合并膽腸瘺、Mirizzi綜合征、膽囊三角區(qū)解剖不清楚等情況。必要時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，切不要為了微創(chuàng)而造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[2，3]。因此，LC術(shù)盡管是良性膽囊疾病治療的首選術(shù)式，但仍不能完全替代開腹膽囊切除術(shù)，后者是前者必要的補(bǔ)充和備選術(shù)式。

3LC、單孔手術(shù)和NOTES手術(shù)

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)使手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后康復(fù)更快。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和相關(guān)器械設(shè)備的研發(fā)，很多學(xué)者開始嘗試在完成腹部微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)一步減少腹壁瘢痕，甚至實(shí)現(xiàn)了腹壁無瘢痕。膽囊切除術(shù)從傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)到單孔技術(shù)，經(jīng)歷了從經(jīng)典的四孔法到微型腹腔鏡手術(shù)、三孔法、兩孔法、最終成功實(shí)現(xiàn)了單孔手術(shù)。2007 年法國醫(yī)生Jacques Marescaux 為1例30歲的女性患者實(shí)施了經(jīng)陰道內(nèi)鏡下的膽囊切除術(shù)，這被認(rèn)為是世界上第一例真正意義的NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）手術(shù)。至此，經(jīng)過近10年的研究，NOTES由一個(gè)理想中的概念初步走向臨床現(xiàn)實(shí)[4，5]。然而，現(xiàn)階段的NOTES技術(shù)還存在諸多無法克服的困難，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術(shù)等，使其無法在臨床廣泛開展，仍然停留在臨床前的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究階段。所以在NOTES 廣泛應(yīng)用之前，必須有一種安全、微創(chuàng)、無瘢痕、接近常規(guī)腔鏡手術(shù)的技術(shù)作為傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)向NOTES 過渡的橋梁和技術(shù)準(zhǔn)備。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，也是人體固有的瘢痕，故經(jīng)臍手術(shù)既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，因此經(jīng)臍單孔腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最可行的“無瘢痕”手術(shù)。2007年Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Podolsky 等完成了世界第一例無任何輔助戳孔的完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著單孔腔鏡技術(shù)的正式面世。我國經(jīng)臍單孔腔鏡技術(shù)的起步略晚于歐美，但是發(fā)展迅速。單孔腔鏡技術(shù)如同其它新興的手術(shù)技術(shù)一樣面臨著技術(shù)層面和觀念層面的挑戰(zhàn)。單孔腔鏡技術(shù)是傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的產(chǎn)物，二者的關(guān)系應(yīng)當(dāng)是長期共存、互為補(bǔ)充?，F(xiàn)階段單孔腔鏡手術(shù)應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格的適應(yīng)證，包括腹腔內(nèi)的良性病變（包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉、肝血管瘤、肝囊腫、肝囊腺瘤、脾臟良性腫瘤等）、胃腸道早期腫瘤（包括間質(zhì)瘤）以及減肥手術(shù)等。

膽石病是外科臨床常見病，手術(shù)治療是根治膽囊結(jié)石的有效方法。目前而言，LC是膽囊結(jié)石擇期手術(shù)的首選術(shù)式，但不能完全替代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，單孔或NOTES膽囊切除術(shù)將來有望在臨床逐漸推廣，但有待臨床實(shí)踐和檢驗(yàn)。膽囊結(jié)石防治的根本出路在于闡明復(fù)雜的膽石成因機(jī)制。單從膽囊結(jié)石形成的角度來看，膽囊結(jié)石既是一種代謝性疾病，又是膽道動(dòng)力異常的疾病。對(duì)膽囊膽固醇結(jié)石機(jī)制的清晰認(rèn)識(shí)，揭示著膽囊膽固醇結(jié)石與糖脂代謝的關(guān)系，使人們對(duì)這一疾病有更全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)該病的防治具有重大意義。

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（收稿日期：2012-08-27）

作者簡介：?馬保金，男，教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士。1990年畢業(yè)于原上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系（學(xué)制6年），1990年起在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院普外科工作至今，1998年于原上海醫(yī)科大學(xué)研究生院獲博士學(xué)位（學(xué)制5年）。研究方向：①膽石成因，首次發(fā)現(xiàn)33.5KD膽汁促成核泡蛋白并對(duì)其進(jìn)行研究，參與上海市膽道協(xié)作組膽石病防治研究課題，獲上海市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。②膽道結(jié)石的系統(tǒng)化治療，包括手術(shù)、ERCP、膽道鏡、溶石等。③急性重癥胰腺炎防治課題獲上海市科委基金資助。④具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是肝膽管腫瘤的治療，是全國首例水刀肝腫瘤切除實(shí)施者。發(fā)表科研論文10余篇，獲得并主持國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目一項(xiàng)、上海市科委基金項(xiàng)目二項(xiàng)?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)外科秘書長，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科學(xué)會(huì)青年委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科分會(huì)專委。