徐綺 趙蕾 毛建國

關鍵詞全科醫(yī)學PBL教學法雙向轉診

中圖分類號：G642.0文獻標識碼：C文章編號：1006-1533（2012）20-0028-03

以問題為基礎的教學法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美國神經病學教授Barrows首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學方法。社區(qū)全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，但源于客觀原因，目前在處理常見病時臨床經驗有所欠缺，需要不斷地學習。然而，目前大型的繼續(xù)教育項目專業(yè)性較強，授課老師也是三級教學醫(yī)院的專家，不符合全科醫(yī)師的培訓目標和崗位要求，也不適用于社區(qū)基本醫(yī)療[2]。為此，本中心自2012年起，在轄區(qū)內各級醫(yī)療資源整合的基礎上，運用PBL教學法，探索全科醫(yī)師繼續(xù)教育的新方法，現介紹如下。

1雙向轉診為開展PBL法教學奠定了基礎

1.1雙向轉診

早在2009年滬東社區(qū)衛(wèi)生服務中心就與轄區(qū)內的公利醫(yī)院（二級教學醫(yī)院）建立了雙向轉診關系。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科和公利醫(yī)院社區(qū)辦公室作為對應的聯絡部門，具體負責雙向轉診的實施工作。凡是全科醫(yī)生遇到急診或無法處置的醫(yī)療問題，通過雙向轉診綠色通道，可以直接轉到對應的專科醫(yī)生處，實行優(yōu)先門診，預約檢查。待患者在上級醫(yī)院明確診斷或病情穩(wěn)定后，接診醫(yī)生在“轉診單”上詳細介紹檢查結果、治療方案等，請患者將轉診單帶回社區(qū)衛(wèi)生服務中心，保證患者回到社區(qū)得到連續(xù)、高水平的治療服務。公利醫(yī)院開設專家咨詢電話，供全科醫(yī)生隨時咨詢。并且，還為全科醫(yī)生提供赴教學醫(yī)院參加主任查房、專家門診旁聽等的教學服務。

1.2PBL法教學的流程

社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務科將轉診病例進行匯總整理，將具有普遍教育意義的案例作為PBL法教學的內容，并邀請上級醫(yī)院專家擔任技術顧問，進行指導和點評。

1.2.1提出問題

由負責該病例診治的全科團隊的全科醫(yī)生主持PBL教學，“老師”一般由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔任?！袄蠋煛痹诮虒W前公布病例摘要，但不公布診療經過和結果，并提供相關參考文獻的目錄和有關醫(yī)學網站。

1.2.2自由討論

一開始由老師引導性地提出問題，圍繞診斷、鑒別診斷、治療方案，并由參加學習的全科醫(yī)師各抒己見，從疾病的表象反推病因、病機，運用循證醫(yī)學的方法給出診斷及治療措施。整個過程鼓勵大家發(fā)表不同的觀點，可以相互質疑和爭論，允許補充和更正。

1.2.3總結點評

通過由表及里、由內而外、去粗存精、去偽存真、深入淺出地討論，最后由“老師”進行歸納總結及點評。以健康為中心，分析診斷的誤區(qū)和錯誤，指出診斷的要點注意事項，理順全科思維和臨床的路徑，歸納治療和社區(qū)管理的方法。

不難看出，PBL教育法的特點主要體現在如下幾個方面①PBL是一種以學生為主體，老師為引導的教學方式；②PBL是基于真實情景的問題；③PBL是以“問題”為核心的高水平的學習。

2PBL法教育案例介紹

2.1預先公布病例

患者，女，54歲，因咳嗽一月余就診。一月前開始患者無明顯誘因咳嗽，少量白痰，夜間明顯，無發(fā)熱癥狀。近3年來每年同一季節(jié)有類似發(fā)作，均給予靜脈抗感染治療，否認其他慢性疾病史。查體：血壓120/75 mmHg，體溫36.8℃，咽部充血，心率84次/min，兩肺呼吸音粗糙，無杵狀指。實驗室檢查：血常規(guī)8.7X109/L，中性粒細胞（N） 68%，嗜酸細胞（E）2.7%，C反應蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：兩肺紋理增粗。門診診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，給予第二代頭孢類抗生素靜脈滴注，止咳化痰藥物等治療3 d，患者癥狀無緩解隧再次就診。停用靜脈抗生素，給予口服大環(huán)內酯類藥物及西替利嗪，患者病情仍無好轉。開具雙向轉診單至上級醫(yī)院。

2.2提出問題和集中討論

主講“老師”提出的問題有①作為社區(qū)“守門人”，接診醫(yī)生還應該了解患者的哪些臨床信息？②該患者的診斷“慢性支氣管炎急性發(fā)作”有何不妥？③該患者社區(qū)初步治療無效，還應如何拓展思路？④該患者轉回社區(qū)下一步該如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者該如何處理？圍繞問題大家暢所欲言進行了討論。

2.3歸納總結

2.3.1注意病史采集的完整性

該病例除了要采集患者呼吸系統的病史外，還要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些藥物的使用情況，例如ACEI藥物的服用情況。還要了解患者及其家屬個人生活的習慣，例如吸煙、食物烹飪情況、粉塵或有害的工業(yè)廢氣污染、氣象因素、心理狀態(tài)等?？傊匀漆t(yī)學的思維方式、從生理、心理、社會的角度來了解患者疾病的原因，從而為診斷提供依據。

2.3.2防止臨床診斷的主觀性

全科醫(yī)師在疾病診療中常犯的錯誤是沒有仔細聆聽患者的主訴，而根據一、兩個癥狀就主觀地加以“診斷”。盡管慢性支氣管炎是社區(qū)的常見病和多發(fā)病，但正確的診斷需要按照循證醫(yī)學的原則，按照診斷標準仔細的加以推敲。慢性支氣管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的癥狀；癥狀是否連續(xù)存在2年以上，每年發(fā)作時間是否持續(xù)3個月以上；是否有胸片提示肺間質病變或肺氣腫征象；是否做過肺功能檢查等，且本例患者抗感染治療無效，所以對“慢性支氣管炎急性發(fā)作”的診斷應該審慎。

2.3.3合理使用輔助檢查

針對上述分析，為了明確診斷，采用大海撈針式的檢查只能增加患者的痛苦和經濟負擔，因此必須合理使用輔助檢查。針對患者每年的季節(jié)性發(fā)作特征、抗感染治療無效、無ACEI用藥史，需要考慮氣道應激性高的可能，在上級醫(yī)院進行支氣管舒張試驗結果呈陽性。根據患者①反復咳嗽病史，有季節(jié)性；②無其他慢性疾患；③體檢未見陽性體征，胸片無病理性表現；④支氣管舒張試驗陽性；⑤激素治療有效，考慮診斷為咳嗽變異性哮喘（CVA）。同時需要與鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等進行鑒別[3]。本例患者使用沙美特羅替卡松噴霧吸入劑一周后病癥即有所好轉。