劉渭賢 江聲選

摘 要 目的：探討輸尿管結(jié)石的超聲診斷與鑒別診斷方法。方法：對(duì)210例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料、超聲診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：210例患者均經(jīng)X線、體外碎石、服藥排石、腎盂造影、手術(shù)等證實(shí)，超聲確診204例（97.1%），漏診6例（2.9%）。運(yùn)用彩色多普勒超聲觀察輸尿管結(jié)石38例，出現(xiàn)彩色多普勒快閃偽像31例（81.6%）。結(jié)論：超聲顯像具有簡便易行、無創(chuàng)傷、直觀、可重復(fù)及不受腎功能限制的特點(diǎn)，可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷輸尿管結(jié)石的首選方法，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞超聲輸尿管結(jié)石彩色多普勒快閃偽像診斷

中圖分類號(hào)：R445.1/R693+.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533（2012）20-

Analysis of 210 cases of ureteral calculus diagnosised by ultrasound

Liu Wei-xian， Jiang shen-xuan

（1. Dinghai Community Health Center， Yangpu District， Shanghai 200090， China；

2. Anda Hospital， Pudong New District， Shanghai 200126， China）

ABSTRACTObjective： To studythe methods of ultrasound diagnosis of ureteral calculus and its differential diagnosis. Method： The clinical data and ultrasound results of 210 cases of ureteral calculus were retrospectively analyzed. Result： Two hundred and ten patients were confirmed by X-ray pyelography， lithotripsy， taking the row of stone， and surgery. The ultrasound diagnosis confirmed 204 （97.1%）， and missed 6 cases （2.9%）. 38 cases of ureteral calculus were used with color Doppler ultrasound for observation and color Doppler ultrasound flash artifacts occurred 31 （81.6%）. Conclusion： Ultrasound imaging has a simple， non-invasive， visual， reusable and renal function limits features and can be used as a primary diagnostic choice for community health service centres to diagnose ureteral calculus.

KEY WORDSultrasound； ureteral calculus； color Doppler； flash artifacts； diagnosis

輸尿管結(jié)石大多由腎結(jié)石下移至輸尿管所致，是臨床常見的急腹癥。既往該病的診斷主要依靠X線攝片及造影檢查。但多數(shù)結(jié)石，如尿酸鹽結(jié)石等陰性結(jié)石很難在X線平片甚至CT檢查上顯影，然而，B型超聲檢查具有確診的優(yōu)越性。隨著超聲顯像技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，超聲診斷目前已成為輸尿管結(jié)石的首選檢查方法。本文對(duì)筆者所在醫(yī)院超聲診斷的輸尿管結(jié)石210例進(jìn)行回顧性分析。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

收集2009年3月-2012年2月超聲診斷的輸尿管結(jié)石210例，并經(jīng)臨床確診，包括46例來源于原工作單位—江西省九江市第三人民醫(yī)院的患者，94例來自楊浦區(qū)定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，70例來自于浦東新區(qū)安達(dá)醫(yī)院。其中男138例（65.7%），女72例（34.3%）；年齡11～82歲，平均年齡（35.5±7.8）歲。其中≤40歲144例（68.6%），>40歲66例（31.4%）。患者主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)腰腹絞痛193例，肉眼或鏡下血尿89例；158例伴惡心、嘔吐，56例有尿頻、尿急或排尿不暢感。病程最短0.5 h，最長反復(fù)發(fā)作達(dá)3.5年。

1.2方法

采用深圳邁瑞DP9900-plus全數(shù)字超聲儀、日本東芝SSA-660A彩超儀、美國Philips HDI 5000型彩超儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz?；颊哌m當(dāng)充盈膀胱，先取俯臥位檢查雙側(cè)腎臟，觀察有無腎盂積水、腎結(jié)石及其它病變。探頭適當(dāng)加壓，循輸尿管走向掃查上段輸尿管，必要時(shí)取側(cè)臥位進(jìn)行觀察。然后取仰臥位掃查中、下段輸尿管。掃查時(shí)重點(diǎn)注意3個(gè)生理狹窄處，并注意縱、橫切面相結(jié)合。輸尿管結(jié)石的聲像圖是擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方聲影，部分患者可用CDFI和脈沖多普勒觀察有無彩色快閃偽像及其頻譜特征。

同時(shí)采取經(jīng)其他影像學(xué)檢查或手術(shù)治療等臨床證實(shí)，其中X線腎盂造影25例，體外碎石39例，藥物排石114例、手術(shù)證實(shí)32例。

2結(jié)果

210例輸尿管結(jié)石患者中，有204例超聲檢查診斷，超聲檢查診斷符合率為97.1%，高于國內(nèi)史啟鐸[1]93.6%及曹海根92.0%的診斷符合率；6例中段結(jié)石因肥胖和受腸管氣體干擾而漏診。

210例輸尿管結(jié)石位置分布：雙側(cè)輸尿管結(jié)石3例，單側(cè)207例（右側(cè)121例，左側(cè)86例）；單發(fā)結(jié)石201例，多發(fā)結(jié)石9例；輸尿管上段結(jié)石66例，中段42例，下段102例（表1）。

210例輸尿管結(jié)石合并腎盂積水182例（輕度121例，中度49例，重度12例）；無腎盂積水28例。運(yùn)用彩色多普勒超聲觀察輸尿管結(jié)石38例，31例出現(xiàn)彩色多普勒快閃偽像，達(dá)81.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[2]，脈沖多普勒均顯示“頂天立地”頻譜。

3討論

輸尿管位于腹膜后，上接腎盂，下連膀胱，是一對(duì)細(xì)長的管道，呈扁圓柱狀，管徑平均為5～7 mm。成人輸尿管全長約25～35 cm，沿腰大肌內(nèi)側(cè)的前方，腰椎橫突外側(cè)向下垂直進(jìn)入骨盆。臨床將輸尿管分為上、中、下3段，上段起自腎盂輸尿管連接處，至跨越髂動(dòng)脈處；中段從髂動(dòng)脈至膀胱壁；下段自膀胱壁內(nèi)斜行至膀胱黏膜的輸尿管開口。輸尿管行程中有三個(gè)狹窄部位，即腎盂與輸尿管移行處、跨越小骨盆入口處和進(jìn)入膀胱壁內(nèi)，這些狹窄部位是結(jié)石易停留處。輸尿管結(jié)石如長時(shí)間梗阻，導(dǎo)致腎積水不能解除，最終將使腎小管、特別是曲小管內(nèi)壓力逐漸升高，引起腎組織的缺氧和萎縮[3]。本文結(jié)果顯示：結(jié)石停留在輸尿管下段最多，占48.6%，這與曹海根、王金銳[1]的研究結(jié)果一致，即結(jié)石停留在輸尿管下1/3段者最多。輸尿管由于位置較深，管腔很細(xì)，并且走向變異很大，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的超聲儀器普遍檔次不高，有時(shí)難以準(zhǔn)確顯示病灶，加上患者肥胖、腸道氣體干擾等因素，使診斷困難進(jìn)一步加大。因此，我們認(rèn)為，熟悉輸尿管的解剖關(guān)系，并掌握正確而嫻熟的超聲掃查方法是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高輸尿管結(jié)石檢出率的關(guān)鍵。

3.1掌握正確的掃查方法

3.1.1輸尿管上段結(jié)石掃查方法

（1）外移法患者俯臥，先取腎臟長軸切面，然后探頭向外側(cè)平行移至腎臟邊緣，將聲束轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)作冠狀切面，顯示腎盂，適當(dāng)加壓，向下追蹤。

（2）內(nèi)移法患者俯臥，先取腎臟長軸切面，然后探頭向內(nèi)側(cè)平行移至骶棘肌外緣，加壓，適當(dāng)調(diào)整聲束方向，顯示腎盂，向下追蹤。

（3）追蹤法對(duì)已過第一狹窄的結(jié)石，取健側(cè)臥位，探頭加壓，從患側(cè)腎臟冠狀切面轉(zhuǎn)向腹部，沿輸尿管走行追蹤。

3.1.2輸尿管中段結(jié)石掃查方法

（1）患者仰臥，雙下肢稍彎曲，腹部放松，探頭加壓，在患側(cè)下腹斜切，顯示髂動(dòng)脈和后方的髂靜脈，觀察其前方是否有擴(kuò)張的輸尿管探頭轉(zhuǎn)動(dòng)約60°，注意有無結(jié)石。

（2）患者仰臥，探頭加壓沿腹直肌外緣縱行掃查并適當(dāng)調(diào)整角度，尋找跨過髂血管的擴(kuò)張的輸尿管及其內(nèi)結(jié)石。

（3）對(duì)已過第二狹窄的結(jié)石，可加壓追蹤，偶可從健側(cè)通過充盈的膀胱將聲束射向患側(cè)后上方，尋找結(jié)石。

3.1.3輸尿管下段結(jié)石掃查方法

必須適當(dāng)充盈膀胱，并將總增益和后方補(bǔ)償適當(dāng)調(diào)低以利于與膀胱后方組織進(jìn)行鑒別。對(duì)男性患者，探頭在恥骨聯(lián)合上方橫切，聲束通過適當(dāng)充盈的膀胱先向下顯示前列腺，然后探頭尾端下壓，聲束轉(zhuǎn)向上方，在前列腺上后方顯示兩側(cè)輸尿管開口，距離約25～30 mm，觀察是否有結(jié)石。對(duì)女性患者探頭在下腹正中橫切掃查子宮，然后探頭尾端上抬，聲束轉(zhuǎn)向下方，在宮頸兩側(cè)尋找輸尿管開口及其內(nèi)結(jié)石。同時(shí)，將探頭轉(zhuǎn)向縱切，觀察輸尿管下段及其內(nèi)結(jié)石。

3.2輸尿管結(jié)石的鑒別診斷

最容易與輸尿管結(jié)石混淆的是腸道氣體。結(jié)石應(yīng)顯示為圓形或卵圓形強(qiáng)回聲，無混濁感，較固定；稍大結(jié)石后伴聲影，結(jié)石上端常見擴(kuò)張的輸尿管。而腸道氣體強(qiáng)回聲浮游不定，伴多重反射及混濁聲影。

CDFI在大多數(shù)輸尿管結(jié)石后方會(huì)出現(xiàn)彩色多普勒快閃偽像，又稱彩色多普勒閃爍偽像、彩色彗尾征。此種偽像常見于表面粗糙的強(qiáng)回聲，腸道氣體沒有此種偽像，特別有利于輸尿管中段結(jié)石的鑒別診斷，但也不能僅憑沒有此偽像就否定結(jié)石的存在。脈沖多普勒顯示“頂天立地”頻譜，以利于與血流信號(hào)區(qū)別。

輸尿管上段結(jié)石還要和腰椎橫突區(qū)別，后者距離等寬，不在管腔內(nèi)。下段結(jié)石要與膀胱結(jié)石區(qū)別，變動(dòng)體位時(shí)后者可移動(dòng)。

3.3輸尿管結(jié)石伴腎盂積水

輸尿管結(jié)石常伴腎盂積水，但以下情況可以不伴積水：①起病時(shí)間短，患側(cè)腎臟集合系統(tǒng)尚未形成達(dá)到輕度積水標(biāo)準(zhǔn)的分離；②病史較長，輸尿管痙攣解除，結(jié)石通過第一或第二狹窄部，積水減少；③結(jié)石較小，不足以阻斷尿流；④相當(dāng)一部分下段結(jié)石不伴腎積水，主要與輸尿管對(duì)尿流的緩沖作用及輸尿管淋巴組織的吸收作用有關(guān)。

對(duì)腎盂無積水時(shí)的輸尿管結(jié)石進(jìn)行檢查，特別值得注意。文獻(xiàn)也有類似報(bào)道，因無腎積水，有時(shí)容易忽略輸尿管全程探查而造成輸尿管結(jié)石的漏診[4]。腎盂無積水時(shí)的輸尿管結(jié)石最常見于下段，其次為上段。

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，超聲檢查用于診斷輸尿管結(jié)石對(duì)于腸道脹氣嚴(yán)重、肥胖患者，特別是中段結(jié)石的檢查確認(rèn)還有一定困難。但是，超聲顯像具有簡便易行、無創(chuàng)傷、直觀、可重復(fù)及不受腎功能限制的特點(diǎn)，并可診斷合并腎盂積水的程度及與輸尿管結(jié)石并存的其他泌尿系病變，如腎腫瘤等[5]。對(duì)X線陰性結(jié)石、碘過敏患者更有獨(dú)到之處，可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷輸尿管結(jié)石的首選方法，有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹海根， 王金銳. 實(shí)用腹部超聲診斷學(xué)[M]. 人民衛(wèi)生出版社， 1996： 517-522.

[2] 劉興蓉. 泌尿系結(jié)石在超聲影像中的另一特征—彩色多普勒快閃偽像[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師（綜合版）， 2008， 27（12）： 95-96.

[3] 陸娟. 輸尿管結(jié)石急性梗阻的超聲特征及診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2008， 15（28）： 3859-3860.

[4] 韋舒靜， 沈文翔. 輸尿管結(jié)石的超聲診斷及技巧[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2010， 21（6）： 101-103.

[5] 張寧， 袁順?gòu)? 超聲診斷輸尿管結(jié)石的價(jià)值分析[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2002， 17（1）： 65-66.

（收稿日期：2012-08-09）