楊江紅

【摘要】 目的：探討經(jīng)頸靜脈肝門(mén)靜脈分流術(shù)治療肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者的護(hù)理方法。方法：肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者行頸靜脈肝門(mén)靜脈分流術(shù)。術(shù)前充分評(píng)估病情，做好患者的心理護(hù)理；術(shù)后合理的休息、飲食，做好肝性腦病、再發(fā)出血、分流道狹窄阻塞等并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果：經(jīng)過(guò)積極的護(hù)理措施后，患者順利完成TIPS手術(shù)，未再發(fā)生出血。結(jié)論：加強(qiáng)對(duì)TIPS患者的護(hù)理，有利于延長(zhǎng)患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)頸靜脈肝門(mén)靜脈分流術(shù)； 肝硬化； 上消化道大出血； 護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2012.29.044

肝硬化門(mén)脈高壓癥易引起食管胃底靜脈曲張破裂出血，是危及患者生命的常見(jiàn)危急重癥之一，急性出血時(shí)死亡率高達(dá)40%～50%[1]。臨床上常采用雙囊三腔管壓迫、止血藥物及胃鏡下注射硬化劑等方法止血，這些方法治療后易復(fù)發(fā)且根本無(wú)法解決門(mén)脈壓力過(guò)高的問(wèn)題。外科手術(shù)雖可降低門(mén)脈壓力，但由于晚期肝硬化患者肝功差且手術(shù)創(chuàng)傷大，故患者基本無(wú)法耐受手術(shù)。經(jīng)頸靜脈肝門(mén)靜脈分流術(shù)（TIPS）是近年來(lái)非手術(shù)治療門(mén)脈高壓癥的新方法。筆者所在科于2010年8月—2012年6月對(duì)10例肝硬化并發(fā)上消化道大出血患者施行了經(jīng)頸靜脈肝門(mén)靜脈分流術(shù)（TIPS），通過(guò)積極的護(hù)理，使患者順利完成TIPS手術(shù)，患者痊愈出院，未再發(fā)生出血?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例，男6例，女4例。年齡42～68歲，平均54歲。乙肝后肝硬化5例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，脂肪性肝硬化2例。均經(jīng)B超、CT、胃鏡明確診斷肝硬化合并上消化道出血，入院后給予積極的降門(mén)脈壓、止血、保肝等藥物治療，其中8例待病情穩(wěn)定后，擇期行TIPS治療，1例因出血不止急診行TIPS治療，1例因情緒過(guò)于緊張使治療失敗。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 評(píng)估病情 協(xié)助醫(yī)師為患者完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，常規(guī)或急診做心電圖、B超、CT等，請(qǐng)介入科醫(yī)師會(huì)診，全面了解患者的肝功、門(mén)靜脈走形位置及全身情況。簽署知情同意書(shū)及輸血同意書(shū)。

1.2.1.2 維持有效的血容量 止血藥物控制穩(wěn)定無(wú)出血傾向者，囑患者進(jìn)食高糖、高維生素、低脂、易消化流食，逐漸過(guò)度至軟食，食欲差者，必要時(shí)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液；出血不能控制者，建立多條靜脈通路，輸注降低門(mén)脈壓藥物（如思他寧、善寧等）并調(diào)節(jié)好滴數(shù)，給予止血、擴(kuò)容補(bǔ)液等治療，密切監(jiān)測(cè)患者的神志、血壓、尿量、面色及末梢循環(huán)，積極配合醫(yī)生搶救。

1.2.1.3 心理護(hù)理 TIPS是一種新的非手術(shù)治療方法，患者對(duì)此可能了解不多，因此護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬詳細(xì)講解治療目的、方法及注意事項(xiàng)，治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防并發(fā)癥的方法，緩解患者的心理壓力，以取得患者的理解與配合。同時(shí)以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)，周到的護(hù)理，取得患者的充分信任，使其建立良好的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。

1.2.1.4 患者準(zhǔn)備 術(shù)前腹股溝、頸部及會(huì)陰部備皮，指導(dǎo)其禁食禁水，戒煙禁酒。教會(huì)患者做好呼吸訓(xùn)練，告知患者當(dāng)醫(yī)生自肝靜脈向門(mén)靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)吸氣后屏氣不動(dòng)，使醫(yī)生容易進(jìn)針成功[2]。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史，備好術(shù)中所需藥物。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 術(shù)后患者對(duì)肢體制動(dòng)、臥床休息及床上大小便多有不適應(yīng)，對(duì)手術(shù)成功與否、術(shù)后是否會(huì)發(fā)生并發(fā)癥有很大顧慮，因此可能會(huì)加大患者的心理壓力，影響恢復(fù)。故護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，觀察患者的細(xì)微表情，護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔，關(guān)心體貼患者，耐心地解答患者的有關(guān)提問(wèn)，解除其疑慮、緩解壓力。

1.2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 （1）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持床單位整潔，每日通風(fēng)2～3次，空氣消毒1次/d，限制陪護(hù)及探視。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d。（2）出血：主要原因?yàn)楦蝺?nèi)穿刺所致，術(shù)后應(yīng)用抗凝劑，肝硬化患者本身凝血功能差，穿刺部位壓迫不當(dāng)?shù)取９驶颊咝g(shù)后應(yīng)取平臥位，股動(dòng)脈穿刺肢體加壓包扎并制動(dòng)24 h，必要時(shí)使用約束帶，頸靜脈壓迫2～4 h，囑患者床上大小便。給予心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓脈搏每30 min行1次，連續(xù)4 h，穩(wěn)定后改為1 h行1次，至24 h。密切觀察穿刺處敷料有無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、末梢循環(huán)情況及大便的顏色、量和性狀，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（3）肝性腦?。何墨I(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為18%～20%[3]。因此術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、性格行為。術(shù)后1周禁食高蛋白飲食（如豆、肉、奶類(lèi)等），口服乳果糖保持大便通暢，應(yīng)用抗肝性腦病藥物。（4）分流道狹窄或閉塞：分流道狹窄、阻塞是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后半年分流道狹窄、阻塞發(fā)生率為20%～70%[4]。為預(yù)防血栓形成，術(shù)后需使用抗凝藥物，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)定量給藥并密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚淤斑、牙齦出血、鼻衄、便血等。故穿刺及注射完畢后按壓時(shí)間延長(zhǎng)，用軟毛牙刷刷牙，禁止剔牙，鼻腔干燥時(shí)避免摳挖，可用棉簽濕潤(rùn)，吃軟食等，以防引起局部出血或形成血腫。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)積極的護(hù)理措施后，患者順利完成TIPS手術(shù)，未再發(fā)生出血。術(shù)后結(jié)果示，治療有效率100%。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門(mén)脈高壓癥行之有效的方法，在很大程度上提高了患者的生存率及生活質(zhì)量，做好患者的心理護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，能有效減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生存期，且其微創(chuàng)性、安全性和可重復(fù)性使臨床應(yīng)用前景美好。

參考文獻(xiàn)

[1] 靳雁，何創(chuàng)業(yè)，牛靜，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血急診行頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈內(nèi)分流術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（9）：802—804.

[2] 張志敏.經(jīng)頸靜脈行肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)患者的護(hù)理[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，1997，10（1）：56—57.

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[4] 楊建勇，陳偉.介入放射學(xué)臨床實(shí)踐[M].北京：科學(xué)出版社，2002：79—166.

（收稿日期：2012—07—25） （本文編輯：李靜）