白云鵬 劉建實 陳慶良 郭志剛 姜 楠 王聯(lián)群 李培軍

隨著人們生活質(zhì)量的提高以及國內(nèi)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的逐漸成熟，接受CABG手術(shù)的患者心臟及全身疾病情況明顯加重，給我國心臟外科的發(fā)展帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。心臟外科術(shù)前風(fēng)險評估對醫(yī)療決策、患者預(yù)后判斷以及醫(yī)療質(zhì)量的重大意義得以凸顯。目前，國際上已經(jīng)建立了多個針對心臟手術(shù)的術(shù)前危險因素評分系統(tǒng)，如Cleveland model[1]、Parsonnet score[2]、OPG[3]、EuroSCORE[4-5]、STS評分[6]等。但是上述評分系統(tǒng)大多是針對歐美人群的，并且多是建立在十多年前的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上。目前已經(jīng)有一些文獻(xiàn)證明這些評分系統(tǒng)高估了病死率[7-11]。近期，中國心血管外科注冊登記協(xié)作組建立了專門針對中國人群的危險評分系統(tǒng)SinoSCORE[12]。本研究應(yīng)用SinoSCORE對我科于2010年1月—2011年1月施行CABG的患者進行術(shù)后早期病死率和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測，并與各自實際發(fā)生率比較，從而評價SinoSCORE的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行CABG的患者1 103例，男792例，女 311 例，年齡 28～84 歲，平均（62.8±8.8）歲。 高血壓 739 例（67.0%），糖尿病325例 （29.5%），腦血管疾病史 165例（15.0%），心肌梗死病史381例（34.5%），左主干病變374例（33.9%），三支病變 913例（82.8%）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 圍手術(shù)期資料，包括術(shù)前基本情況，術(shù)后早期死亡情況和術(shù)后主要并發(fā)癥。術(shù)前基本情況參照SinoSCORE以及其他評分系統(tǒng)的評分標(biāo)準(zhǔn)收集；術(shù)后主要并發(fā)癥包括ICU駐留時間>5 d、機械通氣>24 h、二次機械通氣、二次開胸止血、需行胸骨再固定術(shù)、低心排出量（低心排）綜合征、圍手術(shù)期心肌梗死、圍手術(shù)期腦血管事件、腎功能衰竭（腎衰）、胃腸道并發(fā)癥、多臟器衰竭、氣管切開、術(shù)中（術(shù)后）植入主動脈球囊反搏儀（IABP）、心臟驟停、急性肢體缺血、抗凝并發(fā)癥、肺栓塞、術(shù)后房顫、術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

1.2.2 SinoSCORE預(yù)測效能判定方法 先用SinoSCORE計算每位患者的預(yù)期病死率，再算出全組患者的預(yù)期病死率和實際病死率。通過比較實際和預(yù)期病死率評價模型的預(yù)測能力。采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗SinoSCORE的校準(zhǔn)度，根據(jù)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗中Logistic回歸的分層情況對全部患者分組，比較實際病死率和預(yù)測病死率；受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）評價模型的分辨力，即模型與死亡的相關(guān)性，AUC≥0.70可用；AUC≥0.75良好；AUC≥0.8優(yōu)。SinoSCORE對于并發(fā)癥的預(yù)測能力，采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗校準(zhǔn)度；利用ROC AUC評價SinoSCORE與并發(fā)癥的相關(guān)性，AUC≥0.7說明評分與并發(fā)癥具有相關(guān)性。通過兩項檢驗挑選出與SinoSCORE預(yù)測效能較好的術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)Youden指數(shù)找到早期病死率及SinoSCORE預(yù)測效能較好的術(shù)后并發(fā)癥的最佳診斷界值（cut-off值）[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，計數(shù)資料采用例（%）表示。用χ2檢驗比較兩組患者病死率及相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SinoSCORE預(yù)測效能判定結(jié)果 全組患者術(shù)后30日內(nèi)22例（1.99%）死亡，SinoSCORE預(yù)計全組病死率為3.01%，95%置信區(qū)間為2.80%～3.23%。SinoSCORE評分分布情況見圖1。全組患者SinoSCORE評分與其實際病死率比較見圖2。SinoSCORE 的校準(zhǔn)度 χ2=3.473（P=0.748），見表 1。ROC檢驗SinoSCORE的分辨力，AUC=0.751，95%置信區(qū)間為0.641～0.860，見圖3。

Figure 1 Distribution of SinoSCORE score圖1 SinoSCORE評分分布情況

Figure 2 The actual mortality scores of SinoSCORE at all levels圖2 SinoSCORE各級分?jǐn)?shù)的實際病死率

2.2 SinoSCORE預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果 見表2。全組1 103例患者中術(shù)后未出現(xiàn)抗凝并發(fā)癥、肺栓塞及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。SinoSCORE對ICU駐留時間＞5 d、二次開胸止血、胸骨再固定術(shù)、低心排綜合征、圍手術(shù)期心肌梗死、腦血管事件、腎衰、胃腸道并發(fā)癥、多臟器衰竭、機械通氣＞24 h、氣管切開、急性肢體缺血、術(shù)中（術(shù)后）植入IABP的預(yù)測校準(zhǔn)度較好。根據(jù)各個并發(fā)癥AUC≥0.7，得出SinoSCORE擁有良好預(yù)測價值的并發(fā)癥為：低心排綜合征、腦血管事件、多臟器衰竭、氣管切開及術(shù)中（術(shù)后）植入IABP。

Table 1 SinoSCORE calibrated degrees detected by Hosmer-Lemeshow goodness of fit test表 1 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗SinoSCORE校準(zhǔn)度 例（%）

Figure 3 ROC curve of mortality after CABG predicted by SinoSCORE圖3 SinoSCORE預(yù)測CABG術(shù)后病死率ROC曲線

2.3 SinoSCORE評分系統(tǒng)預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的診斷界值 以各個并發(fā)癥的cut-off點為界將全組患者分為≥cut-off值和＜cut-off值2組。2組間病死率、低心排綜合征、腦血管事件、氣管切開及術(shù)中（術(shù)后）植入IABP的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01），但多臟器衰竭在2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

3 討論

本研究結(jié)果表明，SinoSCORE預(yù)測的病死率（3.01%）較實際病死率 （1.99%）略高，但通過Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗 ，證明SinoSCORE預(yù)測病死率校準(zhǔn)度較好。ROC檢驗示AUC=0.751，表明SinoSCORE對患者近期死亡的分辨能力良好。計算Youden值最大時對應(yīng)的cut-off值為3.5，并且按cut-off值分組后2組病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明SinoSCORE評分≥3.5的患者較<3.5的患者病死率明顯提高。通過以上檢驗證實SinoSCORE對本中心接受CABG患者的近期病死率預(yù)測能力較好，可以運用于手術(shù)前評估。

Table 2 Results of postoperative complications,Hosmer-Lemeshow goodness of fit test and ROC test predicted by SinoSCORE表2 SinoSCORE預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗及ROC檢驗結(jié)果

Table 3 Value of the diagnostic sector for postoperative complications predicted by SinoSCORE表3 SinoSCORE評分系統(tǒng)預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的診斷界值

心臟手術(shù)后可能出現(xiàn)各系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥，尤其在當(dāng)今高齡、高風(fēng)險患者日漸增多的醫(yī)療環(huán)境中更易發(fā)生。因此，充分評估術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥對術(shù)前準(zhǔn)備有重要的意義。本研究運用ROC檢驗測試SinoSCORE對并發(fā)癥的預(yù)測能力。結(jié)果示SinoSCORE對ICU駐留時間>5 d、二次開胸止血、胸骨再固定術(shù)、圍手術(shù)期心肌梗死、腎功能衰竭、胃腸道并發(fā)癥、機械通氣>24 h、心臟驟停、急性肢體缺血預(yù)測能力不佳。而對于低心排綜合征、腦血管事件、多臟器衰竭、氣管切開及術(shù)中（術(shù)后）植入IABP的預(yù)測能力良好。低心排綜合征、腦血管事件、氣管切開及術(shù)中（術(shù)后）植入IABP并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義?！輈ut-off值組患者較

本研究尚有一些局限性。本組患者全部源于單中心接受CABG患者，且篩選年限較集中，僅限于2010年全年接受CABG的患者，這可能會造成數(shù)據(jù)覆蓋能力較窄。故而還需要通過多中心、時間范圍較大的研究預(yù)測術(shù)后近期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。同時本研究屬回顧性研究，對于SinoSCORE的驗證還需要一些前瞻性研究的評價，這樣才能在日常的工作中熟練應(yīng)用并完善SinoSCORE，甚至評估出適合各自中心的評分系統(tǒng)，這將有助于醫(yī)生對患者預(yù)后的評估，同時優(yōu)化資源，做出正確的臨床決策。

[1]Higgins TL,Estafanous FG,Loop FD,et al．Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients.A clinical severity score[J].JAMA,1992,267:2344-2348．

[2]Parsonnet V,Dean D,Bernstein AD.A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease[J].Circulation,1989,79(6Pt2):I3-I12．

[3]Tu JV,Jaglal SB,Naylor CD.Multicenter validation of a risk index for mortality， intensive care unit stay，and overall hospital length of stay after cardiac surgery.Steering Committee of the Provincial Adult Cardiac Care Network of Ontario[J].Circulation，1995,91（3）:677-684.

[4]Roques F,Nashef SA,Michel P,et al.Risk factors and outcome in European cardiac surgery：analysis of the EuroSCORE multinational database of 19030 patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，1999,15（6）:816-823．

[5]Nashef SA,Roques F,Michel P,et al.European system for cardiac operative risk evaluation(EuroSCORE)[J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,16（1）:9-13．

[6]Edwards FH,Graver FL,Shmyer AL,et al.The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Dalabase：current risk assessment[J].Ann Thorac Surg,1997，63（3）:903-908.

[7]Gogbashian A,Sedrakyan A,TreasureT.EuroSCORE:A systematic review of international performance[J].Eur J Cardiothorac Surg,2004,25(5):695-700.

[8]Nilsson J,Algotsson L,H觟glund P,et al.EuroSCORE predicts intensive care unit stay and costs of open heart surgery[J].Ann Thorac Surg,2004,78（5）:1528-1534．

[9]王東進，李慶國，王強，等.EuroSCORE對冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期死亡的預(yù)測價值[J].中華外科雜志,2009,47(8):583-585.

[10]Zheng Z,Li Y,Zhang S,et al.The Chinese coronary artery bypass grafting registry study：how well does the EuroSCORE predict operative risk for Chinese population[J]?Eur J Cardiothorac Surg,2009，35（1）:54-58．

[11]Choong CK,Sergeant P,Nashef SA,et al.The EuroSCORE risk stratification system in the current era:how accurate is it and what should be done if it is inaccurate[J]?Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（1）:59-61．

[12]中國心血管外科注冊登記研究協(xié)作組.SinoSCORE對手術(shù)風(fēng)險的評估作用[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(2):67-70．

[13]Klotsche J，F(xiàn)erger D,Pieper L,et al.A novel nonparametric approach forestimating cut—offs in continuous risk indicators with application to diabetes epidemiology[J].BMC Med Res Methodol，2009,9:63.