馮 忖

(河北省中醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

骨化三醇膠丸沖擊療法聯(lián)合高通量血液透析治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效觀察

馮 忖

(河北省中醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

目的 觀察骨化三醇膠丸沖擊療法聯(lián)合高通量血液透析(HFHD)治療維持性血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)的療效。方法 對(duì)15例SHPT患者在常規(guī)血液透析(HD)基礎(chǔ)上采用骨化三醇膠丸沖擊療法聯(lián)合HFHD，療程3個(gè)月，觀察治療、清甲狀旁腺素(PTH)、血鈣(Ca)、血磷(P)變化，以及皮膚瘙癢和關(guān)節(jié)、肌肉痠痛改善情況。結(jié)果 PTH治療前(952.2±170.9)pg/mL，治療后(287.6±89.3)pg/mL;血 Ca治療前(1.7 ±0.4)mmol/L，治療后(2.4 ±0.3)mmol/L;血 P 治療前(2.5 ±0.2)mmol/L，治療后(1.4±0.5)mmol/L，治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);皮膚瘙癢改善有效率93.3%，關(guān)節(jié)、肌肉痠痛改善有效率66.7%。結(jié)論 骨化三醇膠丸沖擊療法聯(lián)合HFHD可明顯降低維持性血液透析SHPT患者血清PTH、血P水平，升高血Ca水平，改善皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)、肌肉痠痛癥狀，治療SHPT療效確切。

骨化三醇;腎透析;甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，繼發(fā)性;甲狀旁腺素;鈣;磷

終末期腎衰竭患者體內(nèi)有大量的尿毒癥毒素潴留，甲狀旁腺素(PTH)是重要的毒素之一，可引發(fā)多種并發(fā)癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是終末期腎病患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一［1］。2010－04—2010－11，筆者應(yīng)用高通量血液透析(HFHD)聯(lián)合骨化三醇膠丸沖擊療法治療SHPT 15例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例均為我院腎內(nèi)科門診患者，男9例，女6例;年齡32～76歲，平均48.7歲;血液透析時(shí)間18～56個(gè)月;SHPT病程1～10個(gè)月;原發(fā)病:慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病3例，多囊腎病1例;PTH＞600 pg/mL;均伴有皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)、肌肉痠痛，B超檢查均提示甲狀旁腺有增生結(jié)節(jié)。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 終末期腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:血漿尿素氮(BUN)＞28.6 mmol/L，肌酐(Cr)＞707 μmol/L 或肌酐清除率(Ccr)＜10 mL/min。診斷SHPT目前常用的化驗(yàn)指標(biāo)為 PTH［3］:透析患者 PTH標(biāo)準(zhǔn)為 150～300 pg/mL，＞300 pg/mL需進(jìn)行干預(yù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)試驗(yàn)藥物過(guò)敏;②有慢性感染性疾病;④重度營(yíng)養(yǎng)不良④嚴(yán)重肝病、心力衰竭;⑤HFHD治療中出現(xiàn)心血管不穩(wěn)定如低血壓、心絞痛、心律失常等。

1.3 治療方法 每周血液透析2～3次，治療時(shí)間為4.0～4.5 h，其中1次采用HFHD(使用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司4008S容量控制型血液透析機(jī)，高通量聚砜膜F60濾過(guò)器，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量為200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min)，另外1～2次采用血液透析(hemodialysis，HD)(使用低通量聚砜膜F6透析器，透析液為碳酸氫鹽透析液，血流量200～250 mL/min，透析液流量為500 mL/min)。HFHD、HD時(shí)鈣離子濃度均為1.5 mmol/L，均采用普通肝素抗凝。同時(shí)予骨化三醇膠丸(羅蓋全，上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J200500210)2 μg，每周2次口服沖擊治療，以3個(gè)月為1個(gè)療程。期間如血鈣(Ca)＞2.5 mmol/L，或鈣磷乘積＞55 mg2/dl2，則停用骨化三醇膠丸，待血鈣(Ca)、血磷(P)濃度恢復(fù)正常再予以沖擊治療。PTH達(dá)到目標(biāo)范圍后，骨化三醇膠丸改為每日1次，每次0.25 μg。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療期間每2周檢測(cè)血Ca、血P(采用生化法，日本日立－7180全自動(dòng)生化分析儀，日本日立公司)1次，1個(gè)月后每月1次(血鈣、磷過(guò)高會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生不利影響，甚至猝死);血清PTH(采用電化學(xué)發(fā)光法，羅氏cobase411全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，德國(guó)羅氏公司，正常值10～69 pg/mL)每月1次。②皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)、肌肉痠痛癥狀改善情況［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用治療前后配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后PTH、血Ca、血P變化比較 見(jiàn)表1。

表1 治療前后PTH、血Ca、血P變化比較±s

表1 治療前后PTH、血Ca、血P變化比較±s

與治療前比較，*P ＜0.05

治療前(n=15) 治療后(n=15)PTH(pg/mL) 952.2 ±170.9 287.6 ±89.3*血 Ca(mmol/L) 1.7 ±0.4 2.4 ±0.3*血 P(mmol/L) 2.5 ±0.2 1.4 ±0.5*

由表1可見(jiàn)，治療后PTH明顯下降(P＜0.05)，血Ca上升(P ＜0.05)，血 P下降(P ＜0.05)。

2.2 皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)、肌肉痠痛癥狀療效 見(jiàn)表2。

表2 皮膚瘙癢及關(guān)節(jié)、肌肉痠痛癥狀療效

由表2可見(jiàn)，治療后患者皮膚瘙癢癥狀改善有效率93.3%，關(guān)節(jié)、肌肉痠痛癥狀改善有效率66.7%，均改善明顯。

3 討論

SHPT是慢性腎衰竭的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為甲狀旁腺增生，PTH分泌增加，主要發(fā)病機(jī)制是由于腎功能不全，血P潴留，血Ca低以及維生素D代謝改變的相互影響所致［4］。SHPT不僅可導(dǎo)致骨骼的嚴(yán)重?fù)p害，還可以引起貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害及心血管疾病等。臨床資料顯示，高PTH患者總死亡率及心血管疾病死亡率明顯升高，PTH水平與血管鈣化程度呈正相關(guān)［5］。故應(yīng)采取有效方法控制PTH水平，治療SHPT，防止腎性骨病出現(xiàn)，以達(dá)到改善血透患者生活質(zhì)量及提高長(zhǎng)期生存率的目的。

骨化三醇膠丸是活化維生素 D，即1，25(OH)2D3，既可以直接補(bǔ)充患者體內(nèi)缺乏的1，25(OH)2D3，有效促進(jìn)腸鈣吸收，緩解低鈣血癥，從而間接抑制PTH的過(guò)度分泌，減少SHPT的發(fā)生;也可以直接作用甲狀旁腺，通過(guò)降低PTH基因的轉(zhuǎn)錄，減輕甲狀旁腺細(xì)胞的增殖，增加甲狀旁腺D受體的數(shù)目，避免出現(xiàn)SHPT。我國(guó)2005年關(guān)于“活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)(修訂版)”中推薦［6］:當(dāng) PTH介于 500～1 000 pg/mL時(shí)，活性維生素D沖擊治療的起始劑量為每次2～4 μg，每周2次;劑量調(diào)整方案為:①如果經(jīng)治療4～8周后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周1，25(OH)2D3劑量增加25% ～50%;②一旦 PTH降到目標(biāo)范圍，1，25(OH)2D3劑量減少25% ～50%，并根據(jù)PTH水平，不斷調(diào)整劑量，最終選擇最小劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標(biāo)范圍;③若有血P升高，可選用磷結(jié)合劑;如血Ca＞2.54 mmol/L時(shí)，應(yīng)減少或停用含鈣的磷結(jié)合劑，嚴(yán)重高血Ca時(shí)應(yīng)減量或停用活性維生素D。因此，在采用骨化三醇膠丸沖擊治療的時(shí)候，既要注意監(jiān)測(cè)血Ca的變化，防止出現(xiàn)高鈣血癥，也要加用降低血P的治療方案。

HFHD透析器采用人工合成膜，孔徑大，通透性強(qiáng)，通過(guò)彌散、對(duì)流、吸附3種功能進(jìn)行物質(zhì)的清除，對(duì)中大分子物質(zhì)的清除效果好，PTH分子量為9.5 kD，可以通過(guò)高通量膜濾過(guò)，而且HFHD可以清除血P。所以，該治療方法是一種有效清除PTH、降低血P的手段，但也存在一些問(wèn)題，如需要長(zhǎng)期連續(xù)治療、費(fèi)用高、起效時(shí)間長(zhǎng)及停用后PTH水平反跳等問(wèn)題。

總之，骨化三醇沖擊療法和HFHD 2種方法聯(lián)合使用，在骨化三醇膠丸沖擊治療基礎(chǔ)上，間斷給予HFHD治療，可以達(dá)到清除PTH、降低血P的目的，也可以避免出現(xiàn)高鈣血癥，并且節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

［1］陳玉瓊，王美云.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，17(4):338－339.

［2］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:428 －429，121.

［3］美國(guó)NKF－DOQI工作組.慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南［M］.王海燕，王梅，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:338.

［4］施翎，陳其軍，包蓓艷.血液灌流聯(lián)合活性維生素D沖擊治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床觀察［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，34(5):706 －707.

［5］陳香美.現(xiàn)代慢性腎功能衰竭治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:184.

［6］《活性維生素D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)(修訂版)［J］.中華腎臟病雜志，2005，25(11):698 －699.

Clinical observation of calcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment in secondary hyperparathyroidism of maintenance hemodialysis patients

FENG Cun.Department of Nephrology，Hebei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Shijiazhuang 050011

ObjectiveTo investigate the effect of calcitriol soft capsule pulse therapy combined with highflux hemodialysis treatment in secondary hyperparathyroidism(SHPT)of maintenance hemodialysis patients.Methods15 cases of SHPT were treated by calcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment on the basis of the conventional hemodialysis(HD)for three months of treatment.The changes of parathyroid hormone(PTH)，calcium(Ca)，phosphorus(P)in serum before and after treatment，and improvement of itchy skin，joints and muscles pain were observed.ResultsPTH in serum was(952.2 ± 170.9)pg/mL before treatment and(287.6 ±89.3)pg/mL after treatment.Ca in serum was(1.7 ± 0.4)mmol/L before treatment and(2.4 ± 0.3)mmol/L after treatment.P in serum was(2.5 ±0.2)mmol/L before treatment and(1.4 ±0.5)mmol/L after treatment.There were significant differences between before and after treatment(P ＜ 0.05).Improvement efficiency of itchy skin and joints and muscles pain was 93.3%and 66.7%.ConclusionCalcitriol soft capsule pulse therapy combined with high－flux hemodialysis treatment can significantly reduce serum PTH，blood P levels in maintenance hemodialysis SHPT patients，elevate blood Ca levels，improve skin itching and pain symptoms of joint and muscle，and has definite effect in the treatment of SHPT.

Calcitriol;Hemodialysis;Hyperparathyroidism;Secondary;Parathyrin;Calcium;Phosphorus

R582.1 R692.505;R459.5;R346.5;R977.24;R348.2;R916.3

A

1002－2619(2012)11－1747－03

馮忖(1973—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事腎內(nèi)科臨床工作。研究方向:原發(fā)與繼發(fā)性腎臟病的診治及血液凈化。

2012－01－16)