吳 萍，張?jiān)氯A，孫會(huì)會(huì)，許樹(shù)長(zhǎng)

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200065;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200072;3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200065)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)是指過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、反食、燒心、胸痛等反流癥狀，包括反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)、非糜爛性反流病和Barrett食管。GERD在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，人群中10%～20%有胃食管反流癥狀。在亞洲，日本成人RE發(fā)病率為16%，臺(tái)灣則為15%，而韓國(guó)健康人中RE 發(fā)病率也已達(dá)到 10.5%［1］。近年來(lái)，中國(guó)GERD的發(fā)病率也在逐年增長(zhǎng)［2］。GERD是臨床常見(jiàn)的由多種因素引起的上消化道動(dòng)力障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要與胃食管交界處抗反流屏障異常、食管清除功能異常、食管上皮防御功能減弱、胃內(nèi)壓力升高和胃排空障礙等多種因素有關(guān)。而幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴瘤等的致病因素之一，已被世界衛(wèi)生組織定為第Ⅰ類致癌因子，Hp感染目前是全世界最常見(jiàn)的細(xì)菌感染之一，在發(fā)展中國(guó)家感染率為80% ～90%，發(fā)達(dá)國(guó)家感染率為40%以下。Hp感染和GERD均是消化科常見(jiàn)疾病，對(duì)兩者間相互關(guān)系的研究目前有不同報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年5月至2010年1月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行胃鏡檢查的患者537例，年齡不限，男女不限，最后篩選出有完整資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)的458例患者，根據(jù)胃鏡診斷結(jié)果，其中223例為RE患者，235例為慢性淺表性胃炎患者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)內(nèi)鏡下胃、十二指腸潰瘍(無(wú)論活動(dòng)期或靜止期)，糜爛性十二指腸炎;(2)內(nèi)鏡下消化道腫瘤;(3)上消化道手術(shù)史;(4)近2個(gè)月內(nèi)使用過(guò)殺菌藥。

1.2 方法

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 包括姓名、年齡、性別、診斷。

1.2.2 反流性疾病問(wèn)卷(refluxdiagnostic questionnaire，RDQ)調(diào)查 主要癥狀包括反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食。用5分評(píng)級(jí)，即1分(無(wú)癥狀)，2分(癥狀輕微，不影響正常生活和活動(dòng))，3分(癥狀明顯，偶爾影響生活和活動(dòng))，4分(介于3分和5分之間)，5分(癥狀嚴(yán)重，影響生活和活動(dòng))。主要癥狀反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食頻率同樣用5分評(píng)級(jí)，即0分(無(wú)發(fā)作);1分(1周發(fā)作＜1 d);2分(1周發(fā)作1 d);3分(1周發(fā)作2～3 d);4分(1周發(fā)作4～5 d);5分(1周發(fā)作6～7 d)。

1.2.3 胃鏡檢查及Hp感染的判斷 所有病例在胃鏡檢查時(shí)取2塊黏膜，取材部位為胃竇小彎側(cè)距幽門(mén)3 cm以內(nèi)，進(jìn)行下列檢查:(1)快速尿素酶試驗(yàn);(2)Giemsa染色做病理組織學(xué)檢查。上述2項(xiàng)檢查均陽(yáng)性者定為Hp陽(yáng)性，兩項(xiàng)均陰性判定為Hp陰性，兩項(xiàng)結(jié)果不一致則標(biāo)本排除在研究對(duì)象之外。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和分析，應(yīng)用t檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)做統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以ˉx±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析

根據(jù)洛杉磯診斷標(biāo)準(zhǔn)，RE患者共223例，其中A級(jí)197例，B級(jí)24例，C級(jí)2例。RE組和慢性淺表性胃炎組平均年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 RE組和慢性淺表性胃炎組患者RDQ分?jǐn)?shù)及Hp感染情況比較

RE組患者的 RDQ 為(12.8±0.5)分，慢性淺表性胃炎組RDQ為(6.1±0.2)分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);RE組患者的Hp(+)感染數(shù)為111例(49.8%)，慢性淺表性胃炎組 Hp(+)感染數(shù)124例(52.8%)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 反流性食管炎組和慢性淺表性胃炎組比較Tab.1 Comparison of the RE group and chronic superficial gastritis group

3 討 論

GERD是由于下食管括約肌功能障礙引起胃內(nèi)容物反流入食管，以致食管下段黏膜較長(zhǎng)時(shí)間與酸性，或酸性加堿性反流物接觸，使該處黏膜發(fā)生化學(xué)性炎癥，反流物刺激食管黏膜可引起一系列慢性癥狀和食管黏膜損害。

近年來(lái)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著Hp感染率的下降，GERD 的發(fā)病率卻明顯上升［3］。Kim 等［4］研究發(fā)現(xiàn)，在韓國(guó)GERD人群Hp的陽(yáng)性率顯著低于正常對(duì)照組，Raghunath等對(duì)嚴(yán)格挑選的20篇有關(guān)Hp感染率的文章進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)Hp在GERD組患者中的感染率為38.2%，對(duì)照組為49.5%，此結(jié)果均提示 Hp感染可能延緩GERD的進(jìn)展。Hamada等曾對(duì)286例胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、胃炎、復(fù)合型潰瘍患者進(jìn)行了Hp根除治療，隨訪3年后發(fā)現(xiàn)，根除成功的患者RE發(fā)病率為18.0%，而未進(jìn)行根除的患者為 0.3%(P＜0.01)。Vakil等［5］發(fā)現(xiàn)在胃竇炎患者中根除Hp 12個(gè)月后發(fā)生顯著燒心和反酸癥狀，Abdollahi等［6］研究認(rèn)為Hp感染對(duì)兒童GERD的發(fā)生也有保護(hù)作用。研究還發(fā)現(xiàn)Hp感染與GERD負(fù)相關(guān)的傾向在東方國(guó)家比西方國(guó)家更為明顯，在不同種族之間亦有明顯不同［7］。Rajendra等［8］研究不同種族Hp感染與GERD及其并發(fā)癥的關(guān)系，總體檢出率為52.1%，印度人Hp檢出率最高為75%，馬來(lái)人最低為19.6%，結(jié)果提示亞洲人，特別是印度人Hp感染與GERD及其并發(fā)癥的嚴(yán)重程度降低有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人的身高、體重均得到發(fā)展，而胃酸分泌與人的身高呈正相關(guān)，這就促進(jìn)了GERD的發(fā)生;同時(shí)在高酸環(huán)境下，Hp不易生存及定植，GERD組患者中Hp感染率低于對(duì)照組就得到了合理解釋。

Hp影響胃食管反流病的機(jī)制可能與如下幾方面相關(guān)［9］:(1)Hp可提高食管下括約肌壓力:目前認(rèn)為GERD的主要病因是食管下端括約肌的不適當(dāng)?shù)亩虝盒运沙?，而胃竇部Hp感染可致血清胃泌素升高，胃泌素具有升高下食管括約肌壓力的作用。而根除Hp后胃泌素濃度降低，下食管括約肌壓力亦隨著降低，由此導(dǎo)致了GERD的發(fā)生。(2)Hp可降低胃內(nèi)酸度:Hp感染引起胃內(nèi)酸的改變的一個(gè)機(jī)制可能與其可導(dǎo)致胃炎、使胃酸分泌減少有關(guān)，胃內(nèi)酸度的降低可以防止GERD的發(fā)生，根除Hp則可提高胃內(nèi)的酸度，引起GERD發(fā)生。Hp感染引起胃內(nèi)酸度的改變的另一個(gè)機(jī)制被認(rèn)為是其可以產(chǎn)生尿素酶，尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，氨是強(qiáng)有力的中和物質(zhì)，能夠?qū)ξ杆徇M(jìn)行中和，升高胃內(nèi)pH值，使胃蛋白酶原激活減少，減輕反流的胃內(nèi)容物對(duì)食管的腐蝕，從而保護(hù)食管黏膜。(3)Hp影響食管對(duì)酸的敏感性:Hp感染導(dǎo)致胃體炎，近端胃體持續(xù)不斷地釋放炎癥介質(zhì)，直接或間接地影響食管黏膜，提高食管對(duì)酸的敏感性。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道Hp在GERD中的感染率明顯低于對(duì)照組，提示Hp感染可能對(duì)GERD的發(fā)生、發(fā)展具有保護(hù)作用。然而，亦有部分流行病學(xué)資料表明，Hp感染與GERD的發(fā)生無(wú)相關(guān)關(guān)系。Scarpa等［10］研究結(jié)果顯示，在意大利東北部地區(qū)，Hp感染與GERD的發(fā)生沒(méi)有關(guān)系。Emiroglu等［11］也發(fā)現(xiàn)，兒童反流性食管炎和Hp感染之間無(wú)相關(guān)關(guān)系，Hp陽(yáng)性感染率和食管炎的嚴(yán)重程度亦無(wú)相關(guān)。Fallone等進(jìn)行的雙盲試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，GERD癥狀的嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡表現(xiàn)以及24 h pH監(jiān)測(cè)在Hp陽(yáng)性和Hp陰性組之間均無(wú)顯著性差異。Raghunath等對(duì)2003年9月前的15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究進(jìn)行分析，未發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍患者根除Hp與反流性食管炎的發(fā)生相關(guān)。Ott等對(duì)157例功能性消化不良患者進(jìn)行Hp根除治療，結(jié)果顯示，Hp根除成功者和失敗者1年內(nèi)反流性食管炎的發(fā)病率并無(wú)不同。以上研究均提示Hp感染與GERD的發(fā)生無(wú)關(guān)。因而前述的臨床癥候群與Hp的感染之間尚不能肯定存在必然的聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，RE組患者有明顯的反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食等癥狀，RDQ分?jǐn)?shù)(12.8±0.5)分，和慢性淺表性胃炎組 RDQ分?jǐn)?shù)(6.1±0.2)分比較，有顯著差異。同時(shí)RE組患者Hp檢出率49.8%，和慢性淺表性胃炎組Hp檢出率52.8%比較，結(jié)果雖低于相對(duì)照的慢性淺表性胃炎受檢者，但無(wú)顯著差異，推測(cè)Hp的感染可能與GERD并無(wú)密切的相關(guān)性。

目前，有關(guān)Hp感染與GERD發(fā)生的相關(guān)性仍存在較大爭(zhēng)議，不同的研究得出了不同的結(jié)論。因此，Hp陽(yáng)性的GERD患者是否根除治療，還需要做進(jìn)一步的研究。根除Hp后是否會(huì)誘發(fā)GERD或加重GERD，尚需大樣本、多中心、隨機(jī)照研究，才能得出最終結(jié)論。

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