沈 穎，韓 婷，張玉蘭，張?jiān)氯A，蔡頌文，陸 婷

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，上海 200072)

腫瘤患者中營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率相當(dāng)高?；熓菒盒阅[瘤患者綜合治療中的一個(gè)重要手段，化療常常會(huì)引起惡心、嘔吐、造血系統(tǒng)受抑、免疫力低下等毒性反應(yīng)，加重了患者營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。同時(shí)，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)化療等抗腫瘤治療的耐受力下降。因此，合理有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于腫瘤化療患者而言非常重要。本研究主要研究腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合乳清蛋白對(duì)腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2007年1月至2011年1月入住本院腫瘤科的住院患者70例，細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷明確。所有患者無(wú)免疫系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)和感染性疾病，術(shù)后存在輕到中度的營(yíng)養(yǎng)不良;未使用干擾本研究的免疫、生物和藥物治療;未經(jīng)化療或放療;肝腎功能正常，無(wú)消化道梗阻和腸瘺，消化吸收功能恢復(fù);預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6個(gè)月。其中肺癌21例，食管癌9例，胃癌5例，直腸癌5例，肝癌3例，卵巢癌16例，乳腺癌11例。將患者按入院順序隨機(jī)分成兩組，治療組、對(duì)照組各35例。治療組35例，男性17例，女性18例，年齡38～65歲，平均(48±3)歲。對(duì)照組35例，男性13例，女性22例，年齡42～65歲，平均(53±3)歲。2組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組患者在化療開(kāi)始前1天監(jiān)測(cè)各項(xiàng)觀察指標(biāo)?；熎陂g，兩組患者熱能供給量均為每日125.5 kJ/kg，30 kcal/kg，蛋白質(zhì)供給量均為 1.2 g/kg。對(duì)照組患者在化療期間繼續(xù)通過(guò)進(jìn)食常規(guī)飲食來(lái)攝入熱能和各營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)家屬進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)宣教，每日記錄飲食攝入量，保證患者攝入量大于食譜設(shè)計(jì)量的80%。治療組患者于化療第一天開(kāi)始，除口服自然飲食外，根據(jù)病情額外加口服或經(jīng)消化道管飼標(biāo)準(zhǔn)能量密度的整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力，能量密度是1 kcal/ml)，500 ml/d，聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白制劑(加瑞，其主料為速溶型乳清蛋白粉，生物利用率達(dá)95%，添加某些礦物質(zhì)和微量元素及維生素)，按每日0.4 g/kg給予。自化療第一天開(kāi)始連續(xù)口服20 d。兩組在熱量供應(yīng)上沒(méi)有差異?；熎陂g監(jiān)測(cè)各項(xiàng)觀察指標(biāo)。其他治療兩組均相同，即按腫瘤常規(guī)治療原則進(jìn)行，并給予相應(yīng)的抗腫瘤輔助治療。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

①臨床觀察:觀察兩組患者化療期間的飲食變化、消化道反應(yīng)及質(zhì)量變化。質(zhì)量測(cè)定:分別在化療前和化療第20天稱(chēng)體質(zhì)量，量身高，理想體質(zhì)量:理想體質(zhì)量 =(身高－100)×0.9，根據(jù)實(shí)際質(zhì)量占理想質(zhì)量百分比來(lái)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良狀況。實(shí)際質(zhì)量/理想質(zhì)量，其結(jié)果 ＞120%為肥胖，110%～120%為超重，80% ～90%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，60% ～80%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，＜60%為中度營(yíng)養(yǎng)不良。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):實(shí)際質(zhì)量占理想質(zhì)量百分比＜80%為消瘦［1］。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):分別檢測(cè)兩組患者開(kāi)始化療前1 d、化療第20天的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)。上臂圍(arm circumference，AMC)和三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold，TSF)。皮褶厚度正常值男性為8.3 mm，女性為15.3 mm。上臂肌圍正常值男性為 25.3 cm，女性為 23.2 cm［2］。根據(jù) AMC 計(jì)算上臂肌圍(arm muscle circumference，MAMC)，計(jì)算公式為:MAMC(cm)=AMC(cm)－0.314×TSF(mm)。檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)。血清生化指標(biāo)測(cè)定:取空腹全血，分離血清，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定試驗(yàn)前后血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白等生化指標(biāo)。血清氨基酸測(cè)定取空腹全血，分離血清，在HPLC上測(cè)試完畢。③免疫指標(biāo):分別于化療前1 d、化療第20天時(shí)抽血檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群(CD4、CD8)，以及免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0進(jìn)行方差分析，全部數(shù)據(jù)以±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者在化療開(kāi)始前消化道癥狀及食欲、進(jìn)食量無(wú)明顯差異。兩組攝入總能量和蛋白質(zhì)按每公斤體質(zhì)量計(jì)無(wú)明顯差異。治療組攝入能量為每日(131.58± 15.29)kJ/kg，蛋白質(zhì)攝入量為每日(1.18±0.27)g/kg;對(duì)照組每日總能量為每日(119 ±26.1)kJ/kg，蛋白質(zhì)攝入量為每日(1.03 ±0.32)g/kg。化療期間兩組患者均無(wú)死亡及其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，食欲均不同程度下降，其中對(duì)照組平均進(jìn)食量較化療前下降明顯，且出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀者較治療組多2例;治療組對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑耐受良好，少數(shù)出現(xiàn)腹脹情況，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。化療前對(duì)照組51%(18/35)、治療組57%(20/35)患者營(yíng)養(yǎng)不良，化療后對(duì)照組43%(15/35)、治療組37%(13/35)患者營(yíng)養(yǎng)不良?；熐芭c化療第20天時(shí)比較，對(duì)照組患者平均質(zhì)量－(0.9 ±0.8)kg，研究組平均質(zhì)量 +(0.5 ±0.6)kg，兩者比較有明顯差異(P＜0.05)。治療組在化療前后乏力、納差、惡心嘔吐癥狀方面改善率高于對(duì)照組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

兩組患者于開(kāi)始化療前檢測(cè)各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。化療第14天時(shí)，治療組化療前后白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白仍變化不大(P＞0.05)，對(duì)照組較化療前降低(P＜0.05)，兩組對(duì)比有差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。血清氨基酸含量變化:化療前兩組患者血清必需氨基酸和組氨酸含量均較正常值為低。對(duì)照組化療前、后血清氨基酸均無(wú)顯著性變化。治療組患者血清必需氨基酸和組氨酸含量升高，特別是亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸含量明顯增高，蘇氨酸、組氨酸也有所升高，其余氨基酸的改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化Tab.1 Comparison of changes of nutritional indices before and after study in two groups (g/L±s)

表1 兩組患者化療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化Tab.1 Comparison of changes of nutritional indices before and after study in two groups (g/L±s)

*P＜0.05，化療前后比較有差異;#P＜0.05，與對(duì)照組比較有差異

對(duì)照組(n=35)治療組(n=35)項(xiàng)目指標(biāo)化療前 化療后白蛋白/(g·L －1) 31.04 ±2.85 30.89 ±2.84 31.11 ±4.33 35.39 ±3.38*#血紅蛋白/(g·L －1) 111.9 ±13.9 106 ±30.7 109.3 ±29.6 120.5 ±27.7*#前白蛋白/(mg·L －1) 244.2 ±36.0 233.8 ±32.3 239.9 ±40.1 288.2 ±37.2*#三頭肌皮褶厚度/mm 11.9 ±1.3 10.6 ±1.4 11.7 ±2.1 11.5 ±2.2上臂肌圍/cm 23.1 ±1.3 22.9 ±2.3 23.7 ±1.8 23.4 ±1.5化療前 化療后

表2 兩組患者化療前后血清必需氨基酸含量對(duì)比Tab.2 Comparison of changes of essential amino acid parameters before and after study in two groups(mmol/L±s)

表2 兩組患者化療前后血清必需氨基酸含量對(duì)比Tab.2 Comparison of changes of essential amino acid parameters before and after study in two groups(mmol/L±s)

*P＜0.05，化療前后比較有差異;#P＜0.05，與對(duì)照組比較有差異

對(duì)照組(n=35)治療組(n=35)氨基酸 正常值化療前 化療后纈氨酸 116 ～315 110.3 ±12.5 109.7 ±13.9 109.9 ±17.6 123.4 ±14.3*#異亮氨酸 35 ～97 49.7 ±8.1 49.0 ±9.1 48.2 ±9.4 67.9 ±8.1*#亮氨酸 71 ～175 106.9 ±12.2 106.5 ±10.7 104.9 ±13.8 120.3 ±12.5*#蛋氨酸 6 ～39 27.1 ±5.8 23.9 ±7.4 28.3 ±9.1 30.9 ±11.2苯丙氨酸 37 ～115 114.4 ±15.6 99.3 ±9.4 116.3 ±12.8 90.2 ±15.3色氨酸 28 ～72 26.8 ±7.1 20.1 ±6.2 25.9 ±5.9 27.9 ±3.2蘇氨酸 79 ～246 59.3 ±13.8 57.0 ±11.5 60.6 ±14.5 72.9 ±14.8*賴(lài)氨酸 82 ～236 199.7 ±22.6 190.6 ±18.7 197.5 ±23.5 210.4 ±15.6組氨酸 31 ～106 80.5 ±11.3 81.5 ±12.6 81.3 ±13.4 105.2 ±13.7化療前 化療后*

2.3 免疫指標(biāo)

化療前，兩組患者的免疫指標(biāo)差別不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組化療后各指標(biāo)有所上升，IgG、IgA、IgM 均高于化療前(P＜0.05)，CD4、CD8高于化療前，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，對(duì)照組免疫指標(biāo)均較化療前降低(P＜0.05)，兩組對(duì)比有差異(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者化療前后免疫指標(biāo)的變化Tab.3 Comparison of changes of immune indices before and after study in two groups (g/L，±s)

表3 兩組患者化療前后免疫指標(biāo)的變化Tab.3 Comparison of changes of immune indices before and after study in two groups (g/L，±s)

*P＜0.05，化療前后比較有差異;#P＜0.05，與對(duì)照組比較有差異

對(duì)照組(n=35)治療組(n=35)項(xiàng)目指標(biāo)化療前 化療后13化療前 化療后IgG 12.3 ±1.22 11.4 ±2.44 12.5 ±2.17 14.6 ±2.19*#IgA 2.2 ±0.41 2.1 ±0.44 2.1 ±0.23 2.9 ±0.50*#IgM 2.81 ±0.56 2.82 ±0.72 2.77 ±0.37 4.4 ±0.64*#CD4 37.42 ±5.34 36.2 ±6.2 37.55 ±6.5 39.5 ±3.57 CD8 26.24 ±5.23 25.15 ±3.28 24.97 ±3.53 26.1 ±4.

3 討 論

有研究顯示，有50% ～90%的惡性腫瘤患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，部分患者甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)現(xiàn)象，表現(xiàn)為厭食、進(jìn)行性體質(zhì)量下降、貧血、低蛋白血癥等，這種狀態(tài)將直接影響整個(gè)治療過(guò)程，不利于原發(fā)病的治療，大大降低了患者的生活質(zhì)量，甚至影響預(yù)后［3］。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，短期內(nèi)再入院率升高，住院費(fèi)用增加，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高［4-5］。

營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者常不能耐受化療。由于營(yíng)養(yǎng)不良，血漿蛋白水平降低，機(jī)體對(duì)化療藥物的吸收、分布、代謝及排泄均產(chǎn)生障礙，明顯影響化學(xué)藥物的藥動(dòng)學(xué)，導(dǎo)致化療藥物的毒性作用增強(qiáng)，機(jī)體耐受性下降。營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)良好的患者比較，對(duì)化療的順應(yīng)性較差，生存時(shí)間顯著縮短［6-7］。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)削弱患者的免疫功能，包括降低淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)、細(xì)胞免疫受損、吞噬功能缺乏，炎癥應(yīng)答受損、殺傷T淋巴細(xì)胞功能減弱等，增加化療后感染的發(fā)生率［8-9］。腫瘤患者在化療時(shí)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持目的更多的在于補(bǔ)充或提供患者足夠的營(yíng)養(yǎng)底物，預(yù)防或糾正可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在的營(yíng)養(yǎng)不良，使得患者有耐力承受完整的化療過(guò)程。

應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力可以幫助改善消耗性患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。該治療組只是將能全力作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，而并非完全代替正常飲食。腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為骨骼肌蛋白質(zhì)的消耗，同時(shí)在化療期間由于胃腸不良反應(yīng)導(dǎo)致氮的攝入不足。當(dāng)氨基酸達(dá)到足夠供給量，能夠改善患者的負(fù)氮平衡，維持血清白蛋白和免疫球蛋白等含氮物質(zhì)的水平，阻止患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的進(jìn)一步惡化，甚至可以促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成，抑制骨骼肌蛋白質(zhì)的降解，增加患者質(zhì)量［10］。有研究表明，腫瘤患者血清總游離氨基酸有明顯降低趨勢(shì)，其中色氨酸、組氨酸、精氨酸、蘇氨酸減少非常顯著［11］。本研究結(jié)果表明，腫瘤患者化療前血清蛋白質(zhì)和氨基酸含量均偏低，治療組在給提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合乳清蛋白后，血清蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善，必需氨基酸含量升高，特別是支鏈氨基酸升高更為明顯。結(jié)果顯示治療組在化療后白蛋白、血紅蛋白以及前白蛋白均較化療前有明顯改善(P＜0.05)，但兩組化療前后三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍結(jié)果改善不明顯，可能與治療時(shí)期較短，早期結(jié)果變化僅體現(xiàn)在生化方面有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者化療前1d血清白蛋白、外周血免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)、T淋巴細(xì)胞亞群(CD4、CD8)，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)?；熀笾委熃M白蛋白高于對(duì)照組(P＜0.05)，化療后兩組免疫功能指標(biāo)均有回升，但治療組IgG高于對(duì)照組(P＜0.05)，通過(guò)這兩項(xiàng)指標(biāo)的比較，說(shuō)明化療期間應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力及乳清蛋白粉劑，不僅能較好地改善腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況而且能改善患者的免疫功能，可以提高患者對(duì)化療的耐受力和適應(yīng)性，從而提高療效和預(yù)后。

總之，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑聯(lián)合應(yīng)用乳清蛋白可以改善腫瘤化療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)化療患者蛋白質(zhì)的合成，改善腫瘤患者的免疫功能，有利于化療更有效地發(fā)揮抗腫瘤作用，而且服用后無(wú)任何不良反應(yīng)，使用方便，價(jià)格適中，是一種經(jīng)濟(jì)有效的化療輔助手段。

［1］羅茜，曹偉新，吳蓓雯.不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法對(duì)消化系惡性腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)的意義［J］.外科理論與實(shí)踐，2010，15(4):393 －395.

［2］焦廣宇，蔣卓勤.臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009::139－140.

［3］Takiuchi H，Goto M，Kawabes，et al.Second—line chemotherapy in hgastric cancer［J］.Pn J cancer chemother，2005，32(1):19 －23.

［4］蔣朱明.從我國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)歷程看證據(jù)支持的營(yíng)養(yǎng)支持［J］.臨床外科雜志，2009，17(1):19 － 21.

［5］江志偉，黎介壽.腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)的指南與實(shí)踐［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19(1):1 －2.

［6］房曉勇.不同營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)胃腸癌患者的療效對(duì)比研究［J］.安徽醫(yī)藥，2010，14(6):689 －690.

［7］姜世雄.3 607例結(jié)直腸癌病例的臨床特征變化分析［J］.癌癥，2009 ，28(1):69 －72.

［8］Langer CJ，Hoffman JP，Ottery FD.Clinical significance of weight loss in cancer patients:rationale for the use of anabolic agents in the treatment of cancer related cachexia［J］.Nutrition，2005，59(1):35 －40.

［9］劉美玲，胡世蓮.腫瘤化療患者營(yíng)養(yǎng)支持治療現(xiàn)狀［J］.中國(guó)臨床保健雜志，2008，11(3):330 －332.

［10］陳勝芳，崔春黎.持續(xù)非臥床腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，31(1):49－52.

［11］胡世蓮，王衛(wèi)東，徐維平，等.非小細(xì)胞肺癌患者血清游離氨基酸含量變化的研究［J］.中國(guó)臨床保健，2004，7:164 －166.