李偉明，李沅敏，陳艷清，徐亞偉，唐 愷，夏嬡珍

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200072)

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，82歲，因胸悶氣促30余年，三腔起搏器術(shù)后7年，發(fā)現(xiàn)起搏電極第4次裸露2 d入院。30余年前患者開(kāi)始出現(xiàn)胸悶氣促，活動(dòng)后明顯，外院一直診斷“冠心病”，長(zhǎng)期接受抗心肌缺血等藥物治療，癥狀部分緩解。7年前，患者因胸悶氣促等癥狀再發(fā)并加重入院，心電圖示“竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS 0.16 s，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，V1－4均呈rS型，ST段上斜型抬高”;超聲心動(dòng)圖示“左房左室擴(kuò)大(LA54 mm，LVED80 mm，LVSD71 mm)，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全伴二尖瓣輕度反流，左室壁整體收縮活動(dòng)減弱，EF25%”。冠脈造影顯示冠狀動(dòng)脈正常。因此，臨床診斷修正為“原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心功能不全，心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)”，并行心臟再同步起搏治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)，一周后傷口愈合，患者康復(fù)出院。出院后二周，患者即發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋紅腫熱，懷疑“起搏器囊袋感染”再次入院，清創(chuàng)切開(kāi)囊袋見(jiàn)少量淡黃色液體，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。為謹(jǐn)慎考慮，術(shù)中使用慶大霉素液沖洗囊袋，隨后關(guān)閉囊袋并逐層縫合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素2周，患者康復(fù)出院。自此以后，患者每到夏天，起搏器囊袋局部均會(huì)出現(xiàn)相似的紅腫熱，但使用抗生素頭孢唑啉1周后均可緩解。

患者2年前發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋附近有滲液，隨后發(fā)現(xiàn)囊袋左上方皮膚破潰伴紅腫，部分電極裸露(圖1)。

圖1 心臟再同步治療后第一次電極裸露Fig.1 The first time of electrode exposure after cardiac resynchronization therapy

患者住院后給予全身積極抗炎和局部酒精濕敷，局部紅腫消退后嚴(yán)格清創(chuàng)消毒并對(duì)電極再次包埋，傷口迅速愈合并出院。7個(gè)月后患者隨訪時(shí)又被發(fā)現(xiàn)囊袋邊緣皮膚破潰、紅腫，可見(jiàn)電極部分外露約1 cm(圖2)。

圖2 第二次電極裸露Fig.2 The second electrode exposure

處理策略:全身積極抗炎治療2周，然后局部清創(chuàng)，將電極呈“8”字型纏繞固定在深筋膜上，逐層縫合皮下組織和皮膚，將電極完全包埋，同步留置橡皮條引流，一周后傷口愈合。出人意料的是8個(gè)月后，患者電極再次外露(圖3)，經(jīng)清創(chuàng)包埋后痊愈。7個(gè)月后患者起搏器區(qū)域隱痛，來(lái)院檢查發(fā)現(xiàn)局部電極第四次外露(圖4)，不得已再次清創(chuàng)，電極深埋，傷口愈合康復(fù)出院。

2 結(jié) 果

該患者先后4次出現(xiàn)皮膚破潰伴電極裸露，每次發(fā)生類似情況后，均先給予抗生素靜脈點(diǎn)滴，然后擇期清創(chuàng)并重新深埋電極，傷口均能迅速痊愈，但6～12個(gè)月后又會(huì)出現(xiàn)電極排異現(xiàn)象乃至電極裸露的情況。最近一次電極包埋后已經(jīng)隨訪5個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，傷口已完全愈合，局部皮膚尚未見(jiàn)破潰跡象(圖 5、6)。

3 討 論

患者系老年男性，確診為“原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病”，合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS 0.16 s，心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)，可以選擇CRT治療［1］。術(shù)后患者胸悶氣促等癥狀明顯緩解，但起搏器囊袋反復(fù)出現(xiàn)“紅腫”。在近2年內(nèi)，起搏電極先后4次從深筋膜游離至皮下，并反復(fù)磨損皮膚而致裸露。分析其原因可能有以下幾方面:(1)患者高齡，身材消瘦，左胸壁皮下組織較為疏松;(2)起搏器脈沖發(fā)生器體積稍大而且重，加上三根起搏電極，均可引起囊袋和電極的安全隱患;(3)患者活動(dòng)后起搏器略有下墜，原本包埋在起搏器下方的電極游離至皮下，張力變化后部分電極隆起磨損皮膚，引起電極裸露;(4)個(gè)體差異，該患者對(duì)起搏器和電極等異物，尤其是起搏電極，存在明顯的排異傾向;(5)隨訪不夠及時(shí)和認(rèn)真:患者隨訪更及時(shí)一些，主管醫(yī)師能夠主動(dòng)追蹤，或許可以盡早干預(yù)，避免電極破潰并裸露的發(fā)生;(6)術(shù)者處理存在不妥:患者出現(xiàn)電極破潰和裸露后，術(shù)者沒(méi)有仔細(xì)分析原因并尋求對(duì)策，而只是簡(jiǎn)單地重新包埋電極和起搏器。如果能夠盡早將起搏器和電極深埋至胸大肌里面，皮下組織要縫合緊密，并叮囑患者多觀察、定期隨訪，避免在電極破潰裸露之后才來(lái)就診，患者反復(fù)的電極破潰和電極裸露或許可以避免。

心臟起搏器植入術(shù)后起搏囊袋感染、出血等并發(fā)癥相對(duì)較為多見(jiàn)，而且有一定的危害［2－4］，而起搏電極裸露，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道卻并不多見(jiàn)［4－5］。分析其原因可能與排異反應(yīng)、對(duì)硅膠過(guò)敏等因素有關(guān)［6］。根據(jù)電極裸露的不同情況，處理方法也有所不同，而基本的治療包括以下幾方面:(1)全身可以嘗試進(jìn)行抗炎治療1～2周;(2)可以短期給予激素等抗排異反應(yīng);(3)徹底清創(chuàng):起搏電極磨損皮膚引起皮膚破潰后極易累及囊袋合并感染，所幸本例起搏器略有下墜移位，而起搏電極相對(duì)上移，皮膚破潰部位均在囊袋上方或左上方，均未累及囊袋，因而本例患者每次出現(xiàn)電極裸露后囊袋均未出現(xiàn)明顯的感染，但針對(duì)皮膚破口以及裸露的電極，仍然應(yīng)使用洗必泰、雙鹽水等進(jìn)行徹底的清創(chuàng)消毒，隨后應(yīng)用生理鹽水清洗;(4)切開(kāi)皮膚后緩慢游離局部電極，鈍性分離皮下組織至深筋膜;然后將電極固定在深層組織進(jìn)行深埋，以減少電極磨損皮膚及電極裸露的機(jī)率;(5)更換囊袋部位甚或使用肌肉下囊袋，然后將電極徹底深埋，或許可能阻止脈沖發(fā)生器繼續(xù)下墜移位、起搏電極再次磨損皮膚甚或外露而引起局部感染，尤其是對(duì)于皮膚松弛的老年患者;(6)如果累及起搏器囊袋，必要時(shí)需要心外膜起搏處理。

積極防治囊袋感染、重新包埋電極固然是本病例成功處置的策略，但如果在初次手術(shù)時(shí)就能夠深置電極并逐層縫緊皮下組織、認(rèn)真做好起搏器術(shù)后的隨訪工作并努力提高患者隨訪的依從性、一旦發(fā)現(xiàn)電極外露能夠早期給予短期的激素治療，電極裸露1～2次后將能夠?qū)⑵鸩魃盥裰列卮蠹∠路讲⑼缴钪秒姌O，患者起搏器術(shù)后電極局部皮膚多次破潰甚或電極裸露的情況或許可以減輕甚或避免，教訓(xùn)深刻，值得反思，對(duì)大家也有一定的借鑒作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì).心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議［J］.中華心律失常學(xué)雜志，2006，10(2):90 －102.

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