張?jiān)乒穑茉?，?輝，廖玲潔，段 松，勞云飛，李惠琴

（1.云南省傳染病?？漆t(yī)院，云南 昆明 650301；2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病中心，北京 102206；3.德宏州疾病預(yù)防控制中心，云南 德宏 678400）

我國(guó)自2004年全面開展了免費(fèi)高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），顯著降低了艾滋病病毒（HIV）感染者和艾滋病(AIDS)病人（簡(jiǎn)稱HIV/AIDS患者）的病死率，提高了他們的生活質(zhì)量。但是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，HIV在高速?gòu)?fù)制、高度遺傳變異和在藥物選擇壓力的作用下，產(chǎn)生了耐藥突變，導(dǎo)致藥物耐藥。為了解中國(guó)現(xiàn)行一線抗病毒藥物治療的HIV/AIDS患者，在治療1年內(nèi)免疫應(yīng)答、病毒載量抑制效果，以及產(chǎn)生耐藥性情況，云南省傳染病?？漆t(yī)院作為HIV耐藥哨點(diǎn)，于2007年2月～8月共招募并入組HIV/AIDS患者140例，進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究。本次調(diào)查為首次在云南HIV/AIDS患者中建立前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)治療效果和耐藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，這有助于系統(tǒng)地評(píng)價(jià)本地區(qū)抗病毒治療的效果和耐藥發(fā)生情況。

1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)整群抽樣的方法，選取2007年2月～8月昆明市、德宏州隴川縣、瑞麗市、潞西市符合抗病毒治療的 HIV/AIDS患者作為入組對(duì)象，共招募并入組HIV/AIDS患者140例，所有患者既往均未接受過(guò)抗病毒治療。入組時(shí)選用統(tǒng)一國(guó)家一線治療方案：司他夫定（D4T）/拉米夫定（3TC）/奈韋拉平（NVP）。

140例患者基線情況如下：性別：男77例，女63例。年齡：20歲以下2例，20～29歲44例，30～39歲66例，40～49歲20例，50歲以上8例。民族：漢族73例，傣族33例，景頗族24例，其他少數(shù)民族10例?；橐鰻顩r：已婚28例，未婚112例。文化程度：文盲21例，小學(xué)39例，初中56例，高中11例，大專及以上13例?？赡芨腥就緩剑盒酝緩?9例，靜脈吸毒35例，不詳16例。

免疫學(xué)（CD4,單位：個(gè)/μl）：CD4≤50 個(gè)/μl 26 例；51～100個(gè)/μl 22例；101～200個(gè)/μl 32例；201～300個(gè)/μl 55例；301～350個(gè)/μl 5例。病毒學(xué)（VL,單位：拷貝/ml）：VL＞500000拷貝/ml 5例；100000～500000拷貝/ml 40例；100000～10000拷貝/ml 75例；1000～10000拷貝/ml 17例；＜1000拷貝/ml 3例。

2 方法

在治療0月、6月、12月對(duì)入組患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、臨床觀察，檢測(cè)CD4、VL, 對(duì)治療6月，12月時(shí)VL＞1000拷貝/ml的血標(biāo)本進(jìn)行HIV耐藥檢測(cè)。采用實(shí)驗(yàn)室自建（In-house）的HIV耐藥基因型檢測(cè)方法：采用套式反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）擴(kuò)增pol基因區(qū)部分片段，對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物測(cè)序，隨后進(jìn)行序列拼接、編輯和清理。清理后的序列與 standford HIV Drug Resistance Database 中的共享序列進(jìn)行比對(duì)，以判斷是否發(fā)生耐藥突變，并對(duì)耐藥程度進(jìn)行分析。所有收集到的流行病學(xué)、臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)通過(guò)Epidata軟件進(jìn)行雙錄入，并作一致性檢驗(yàn)后生成最終數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)分析通過(guò)SPSS軟件完成。

3 結(jié)果

共有140例HIV/AIDS患者進(jìn)入研究隊(duì)列。132例完成6月隨訪，占94%，其中5例失訪，2例自行停藥，1例因合并嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染死亡。126例完成12月隨訪，占90%，其中在治療6月隨訪后新增5例失訪，1例因乳酸酸中毒停止抗病毒治療。

3.1 免疫學(xué)治療效果

抗病毒治療前患者CD4平均值為164個(gè)/μl，大多數(shù)病人免疫力極低下。治療6個(gè)月CD4平均數(shù)上升至327 個(gè)/μl，上升了163 個(gè)/μl。治療12個(gè)月CD4平均數(shù)上升至377 個(gè)/μl，上升了213 個(gè)/μl。

表1 入組的HIV/AIDS患者CD4變化

3.2 病毒學(xué)治療效果

抗病毒治療前大多數(shù)患者病毒載量處于較高水平，基線VL＞10000 拷貝/ml的120例，占入組病人的85.7%（120/140）?；€VL＜1000 拷貝/ml的3例，占2.1%（3/140）。治療6月VL＜1000 拷貝/ml的125例，占94.7%（125/132），其中病毒完全抑制(VL＜50拷貝/ml)81例，占 61.4%(81/132)。治療 12月 VL＜1000 拷貝/ml的119例，占94.4%（119/126），其中病毒完全抑制(VL＜50拷貝/ml)77例，占61.1%(77/126)。

3.3 HIV耐藥情況

基線樣本的耐藥性檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)主要耐藥突變。治療6月時(shí)病毒載量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)7例患者VL＞1000 拷貝/ml，7例檢測(cè)均未發(fā)現(xiàn)耐藥位點(diǎn)。此7例患者治療12月隨訪時(shí)4例患者VL＜50拷貝/ml,1例VL＜400拷貝/ml，2例失訪。治療12月時(shí)病毒載量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)亦有7例患者VL＞1000 拷貝/ml：其中PCR擴(kuò)增成功5例，3例對(duì)核苷類藥物和非核苷類藥物均有不同程度的耐藥，耐藥發(fā)生率為2.4%（3/126）,2例未發(fā)現(xiàn)耐藥位點(diǎn)。

表2 治療6月病毒載量結(jié)果（n=132人）

表3 治療12月病毒載量結(jié)果（n=126人）

表4 3例產(chǎn)生HIV耐藥的患者情況及耐藥突變位點(diǎn)

3例患者均出現(xiàn)M184V突變，對(duì)拉米夫定（3TC）、恩曲他濱（FTC）高度耐藥。1例患者出現(xiàn)D67N突變，對(duì)阿巴卡韋（ABC）低度耐藥。2例患者分別出現(xiàn)G190S和K101E、 G190S突變，對(duì)奈韋拉平（NVP）、依非韋侖（EFV）高度耐藥。1例患者出現(xiàn)Y181C突變，對(duì)EFV低度耐藥，對(duì)NVP高度耐藥。2例患者分別出現(xiàn)1個(gè)蛋白酶抑制劑次要耐藥位點(diǎn)A71V，對(duì)所有蛋白酶抑制劑均無(wú)耐藥。

4 討論

4.1 免疫學(xué)、病毒學(xué)治療效果明顯

自從我國(guó)艾滋病抗病毒治療工作全面開展以來(lái)，顯著降低了HIV/AIDS患者的病死率，抗病毒治療工作已經(jīng)取得了顯著療效[1]。國(guó)產(chǎn)抗病毒藥物在免疫學(xué)應(yīng)答與病毒抑制效果方面與國(guó)外相關(guān)研究相近[2]。本研究結(jié)果顯示，云南省研究隊(duì)列使用一線抗病毒治療方案取得了良好的治療效果，獲得了良好的免疫學(xué)應(yīng)答和病毒抑制效果。126例患者治療1年CD4中位數(shù)為346 個(gè)/μl，較全國(guó)水平高。為消除實(shí)驗(yàn)室誤差和單一的病毒載量“脈沖”（blips）的影響，2011年1月美國(guó)指南中ACTG (AIDS Clinical Trials Group)更新了定義病毒學(xué)失敗為VL＞200拷貝/ml[3]，按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，治療6月和12月的病毒學(xué)抑制率（VL＜200拷貝/ml）分別為 88.6%和 88.1%。良好的治療效果與病人的早期發(fā)現(xiàn)和治療、省-州-縣抗病毒定點(diǎn)醫(yī)院模式的有效運(yùn)行密切相關(guān)。

4.2 耐藥突變位點(diǎn)檢測(cè)

本研究對(duì)初次抗病毒治療的患者進(jìn)行治療前耐藥突變位點(diǎn)檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)耐藥突變位點(diǎn)。在河南省某地區(qū)進(jìn)行的一次 HIV 感染者治療和耐藥調(diào)查中發(fā)現(xiàn),未行抗病毒治療的76 例患者中低中度耐藥相關(guān)突變例數(shù)為1 例(1.3%) ,高度耐藥突變例數(shù)為2例(2.6%)[4]。美國(guó)40 個(gè)城市進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究對(duì)371名未治療的HIV-1感染者的耐藥性突變進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)其中14%的感染者至少存在一個(gè)耐藥性突變[5]。我國(guó)治療前基線耐藥突變檢測(cè)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，主要原因是絕大多數(shù)病人既往未使用單一或者兩聯(lián)抗病毒治療藥物以及規(guī)范開展HAART。本研究中治療半年時(shí)7例VL＞1000拷貝/ml的患者進(jìn)行耐藥突變位點(diǎn)檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)耐藥位點(diǎn)。7例患者均存在服藥依從性差的問(wèn)題，通過(guò)加強(qiáng)依從性教育后病毒載量均能得到明顯抑制。治療半年后通過(guò)檢測(cè)病毒載量能及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療效果不佳的病人，加強(qiáng)依從性管理，能避免這部分患者進(jìn)一步出現(xiàn)耐藥，因此治療后每半年檢測(cè)病毒載量非常重要。加強(qiáng)患者依從性管理是抗病毒治療工作中的重點(diǎn)。

本研究中治療1年時(shí)3例患者同時(shí)出現(xiàn)對(duì)核苷類藥物和非核苷類藥物耐藥，耐藥率為2.4%（3/126），低于新疆同期的隊(duì)列研究結(jié)果（耐藥率為10.6%）[6]。其中2例患者出現(xiàn)了蛋白酶抑制劑的次要突變位點(diǎn)A71V突變，但未導(dǎo)致蛋白酶抑制劑耐藥。核苷類藥物耐藥機(jī)制主要是藥物與宿主細(xì)胞DNA鏈末端結(jié)合的能力下降。3例患者均出現(xiàn)了M184V突變。M184V是最常見的核苷類耐藥位點(diǎn)，單一位點(diǎn)突變就可引起對(duì)3TC/ FTC的高度耐藥，但此位點(diǎn)突變使病毒對(duì)齊多夫定（AZT）、去羥肌苷（DDI）、替諾福韋（TDF）敏感性增強(qiáng)[7]，因此一般繼續(xù)使用3TC,并合用其他敏感的藥物進(jìn)行治療。1例患者出現(xiàn)了D67N突變，屬于胸苷類似物突變( Thymidine analogmutation ,TAM) 。TAMs主要包括6 個(gè)位點(diǎn)的突變:M41L、D67N、K70R、L210W、T215 Y、K219Q。這類突變可以使包括AZT、D4T、ABC 和 ddI 在內(nèi)的核苷類似物耐藥。3 個(gè)(或 3 個(gè)以上)TAM 外加M184V 和(或) L74V 可以產(chǎn)生對(duì)ABC 的耐藥性,但產(chǎn)生高水平的AZT 耐藥性僅僅需要兩個(gè)TAM，通常單獨(dú)存在的TAM 并不妨礙D4T、ABC 或者ddI 的使用[8]。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，單獨(dú)存在的TAM會(huì)累積，形成TAMs導(dǎo)致核苷類多種藥物的耐藥。因此出現(xiàn)耐藥時(shí)需要及時(shí)更換抗病毒治療方案，避免耐藥位點(diǎn)的累積導(dǎo)致交叉耐藥，保障抗病毒治療療效。非核苷類耐藥機(jī)制主要是降低藥物與逆轉(zhuǎn)錄酶的親和力，導(dǎo)致藥物的抗病毒活性降低,最終使治療失敗。單一突變就可以對(duì)一種或多種非核苷類藥物產(chǎn)生高水平耐藥性[9]。治療1年時(shí)3例患者出現(xiàn)了非核苷類耐藥位點(diǎn)：Y181C、G190S、K101E，導(dǎo)致了NVP和EFV均耐藥。因此一旦出現(xiàn)NVP和EFV耐藥，需要及時(shí)更換為耐藥基因屏障高的非核苷類藥物依曲韋林或蛋白酶抑制劑。

云南省使用現(xiàn)行一線抗病毒治療方案取得了良好的治療效果，提高了HIV/AIDS患者的生存質(zhì)量。下一步工作重點(diǎn)為進(jìn)一步擴(kuò)大治療覆蓋面，進(jìn)一步降低艾滋病相關(guān)病死率，同時(shí)以治療作為預(yù)防手段，對(duì)單陽(yáng)家庭中的HIV陽(yáng)性一方開展治療，降低HIV新感染率。云南省治療前基線耐藥突變檢測(cè)率很低，但需要加強(qiáng)每半年病毒載量檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥并更換二線抗病毒藥物，保障抗病毒治療療效。

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