李 樺張廣岐 吳榮琴 孫復(fù)林

隨著精神衛(wèi)生需求的日益增多，精神科住院病人不斷攀升。由于多方面原因，精神病人的住院周期相對(duì)較長(zhǎng)。本文旨在對(duì)210例精神科病人平均住院日的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道于后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年12月～2011年11月自我院出院病人，剔除強(qiáng)制出院的肇事肇禍病人和救助站遣送病人，共210例。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)出院病史資料逐項(xiàng)登記，將評(píng)定項(xiàng)目分為兩類(lèi):①社會(huì)因素:性別、年齡、居住地、婚姻、職業(yè)、費(fèi)用支付方式、文化程度、照料者;②臨床因素:住院次數(shù)、病程、遺傳史、診斷、合并癥、治療用藥、MECT、療效。應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 210例出院病人中，住院日為1～1289 天，平均(131.25±165.44)天;年齡16～65歲，平均(42.10±12.64)歲;病程3 天～64年，平均(13.17±12.07)年;住院1～16次，平均(2.60±2.63)次。住院日與人次的頻數(shù)分布呈右偏態(tài)(Skewness=3.680，Kurtosis=17.873)，而將住院日取常用對(duì)數(shù)后，住院日與人次的頻數(shù)分布近似正態(tài)(Skewness=－0.692，Kurtosis=1.16)。為滿(mǎn)足方差齊性要求，以下所進(jìn)行的單因素和多因素分析均取對(duì)數(shù)住院日，表中的均數(shù)系指幾何均數(shù)。

2.2 影響平均住院日的社會(huì)因素分析(見(jiàn)表1)。

表1 平均住院日與社會(huì)因素的單因素方差分析

由表1 顯示，性別，職業(yè)對(duì)平均住院日有顯著影響(P＜0.05);居住地，費(fèi)用支付方式對(duì)平均住院日的影響非常顯著(P＜0.01);年齡，婚姻，文化程度，照料者對(duì)平均住院日影響差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 影響平均住院日的臨床因素分析(見(jiàn)表2)。

表2 平均住院日與臨床因素的單因素方差分析

由表2 顯示，診斷對(duì)平均住院日有顯著影響(P＜0.05)，病程，療效對(duì)平均住院日的影響非常顯著(P＜0.01);住院次數(shù)，遺傳史，合并癥，治療用藥，MECT 對(duì)平均住院日影響差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 影響平均住院日的多因素分析(見(jiàn)表3)。

表3 影響平均住院日的多因素逐步回歸分析

以住院日為因變量，以性別、居住地、職業(yè)、費(fèi)用支付方式、病程、診斷和療效為自變量，進(jìn)行逐步多元回歸分析。由表3 顯示，影響病人平均住院日的主要因素按其對(duì)平均住院日影響的作用由大到小依次為療效(β=－0.317，t=－5.178)、病程(β=0.257，t=4.023)、性別(β=－0.205，t=－3.337)、居住地(β=－0.205，t=－3.192)

3 討 論

本文結(jié)果表明，影響精神科病人平均住院日的主要因素依次為:①療效因素，病情好轉(zhuǎn)的病人平均住院日比無(wú)效或惡化的病人明顯增加，本文11例無(wú)效或惡化病人中，有6例住院日不足30 天家屬即要求自動(dòng)出院。顯進(jìn)病人的平均住院日最長(zhǎng)，可能與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，重癥者藥物劑量增高，聯(lián)用比例上升，不良反應(yīng)發(fā)生率和處理時(shí)間也相應(yīng)增加，故延長(zhǎng)了住院時(shí)間。②病程因素，病程越長(zhǎng)，平均住院日越長(zhǎng)。慢性病人的平均住院日明顯增加，隨著病程的遷延，病人的精神癥狀趨于固定，軀體疾病逐漸增多和社會(huì)功能日益衰退與“壓床”現(xiàn)象成為惡性循環(huán)，本文病程1年以?xún)?nèi)住院病人僅為1/10，提示首發(fā)病人應(yīng)早期住院接受系統(tǒng)治療。③性別因素，女性病人平均住院日明顯低于男性病人。女性精神分裂癥病人發(fā)病稍遲于男性，預(yù)后也較男性好，社會(huì)功能優(yōu)于男性病人［1］。部分女性病人出院后不僅自我照顧能力良好，還可分擔(dān)一定家務(wù)勞動(dòng)，也是家屬愿意接其出院的重要原因。④居住地因素，本市病人平均住院日明顯高于外地，13例外地病人支付方式均為自費(fèi)，一旦病情控制即迅速出院，而本市病人多享有大病或居保，可有意識(shí)地延長(zhǎng)住院時(shí)間。

其次，不同病種平均住院日的差異明顯，提示平均住院日的長(zhǎng)短與病種本身的特點(diǎn)有關(guān)。診斷因素在逐步回歸分析中作為排除變量極大，可能與本文中精神分裂癥病人占66.2%，且平均住院日最長(zhǎng)，而其他病種則少有關(guān)。職業(yè)因素可能也與不同職業(yè)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式不同有關(guān)，平均住院日最長(zhǎng)的工人往往享受大病待遇，而待業(yè)病人并非平均住院日最短，原因可能與其中有部分滬籍人員享受城鎮(zhèn)居保待遇所致。在費(fèi)用支付方式因素中自費(fèi)病人的平均住院日明顯低于公費(fèi)病人，與其他省市的調(diào)查結(jié)果一致［2］。而本文中的大病和居保病人所占比重為74.3%，是我院的主要病源，如采取合理有效措施加強(qiáng)管理，可顯著縮短平均住院日。

再次，“非醫(yī)療因素”也會(huì)影響到平均住院日。一方面如本文中分離出的強(qiáng)制出院的外地流浪者和肇事者，其住院時(shí)間往往由政策批示決定。此外，由于家庭，單位等種種原因無(wú)人監(jiān)護(hù)而終身住院的病人在許多精神專(zhuān)科醫(yī)院都占有一定比例，核定平均住院日標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)把“非醫(yī)療因素”導(dǎo)致的“無(wú)效住院日”剔除。另一方面，由于監(jiān)護(hù)人精神衛(wèi)生知識(shí)的匱乏，甚至自身對(duì)精神疾病的歧視和偏見(jiàn)，而延誤了最佳治療時(shí)間，無(wú)視督促監(jiān)管服藥的重要性，放任病人首發(fā)不治或反復(fù)復(fù)發(fā)，平添了治療的難度，無(wú)形地延長(zhǎng)了住院時(shí)間。研究表明，公眾對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)的加深，有助于減少對(duì)精神疾病的負(fù)性評(píng)價(jià)［3］。本文雖暫缺此類(lèi)數(shù)據(jù)的支持，但上訴因素對(duì)平均住院日的影響毋容置疑。

根據(jù)我國(guó)2006年發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)［4］，全國(guó)精神科病床密度為1.04張/萬(wàn)人，上海市為6.10張/萬(wàn)人，居全國(guó)之首，但全市精神科床位使用率卻約為150%。全國(guó)精神科醫(yī)生人均每日擔(dān)負(fù)住院床位日為5.9，遠(yuǎn)高于全國(guó)各科平均1.7的水平。為了解決我國(guó)目前精神衛(wèi)生資源相對(duì)不足與浪費(fèi)并存的現(xiàn)狀，縮短平均住院日是重要途徑之一。平均住院日是一個(gè)受多因素且非常敏感的指標(biāo)，它既能綜合反映醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、診療水平、工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，又能反映醫(yī)院總體管理水平的高低［5］。鑒于精神科疾病的平均住院日在各地區(qū)、各病種之間差異較大［6］，如各地醫(yī)保模式的大相徑庭，因此，建議以下措施進(jìn)行干預(yù):①針對(duì)覆蓋面大的疾病，開(kāi)展各地現(xiàn)狀研究，以病種和病程因素來(lái)分層核定［7］區(qū)域性醫(yī)療相關(guān)性平均住院日標(biāo)準(zhǔn);②開(kāi)展相關(guān)醫(yī)保模式的探索，逐步推行提高療效和縮短住院時(shí)間兼顧的醫(yī)保付費(fèi)方式;③加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)能力，使首發(fā)病人及時(shí)住院，康復(fù)病人有效管理，建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭一體化的服務(wù)模式;④加大對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳的廣度和深度，改變公眾對(duì)精神疾病的態(tài)度，減少歧視，提高家庭支持。

1 尚蘭，費(fèi)立鵬，吉中孚，等.首發(fā)精神分裂癥患者臨床特點(diǎn)的性別差異［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)，2001，11(2):93～94.

2 徐東，朱鳳生，費(fèi)立鵬，等.291例公費(fèi)、自費(fèi)精神分裂癥患者的回顧性調(diào)查［J］.中原精神醫(yī)學(xué)學(xué)刊，1998，4(3):153～155.

3 Naylor PB.Impact of a mental health teaching program on adolescents［J］.Br J Psychiatry，2009，194(4):365～370.

4 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:62～68.

5 Wickizer TM.Controlling inpatient psychiatric through managed care［J］.Am J Psychiatry，1996，153(3):339～345.

6張艾琳，舒良，張維熙，等.我國(guó)四省五所精神病院住院病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析［J］.實(shí)用精神醫(yī)學(xué)，1995，2(1):22～27.

7 趙先柱，張寶庫(kù).國(guó)內(nèi)醫(yī)院縮短平均住院日的研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，1997，17(2):23～25.