王 華

北京市崇文區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100075

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。多數(shù)長(zhǎng)期糖尿病患者都會(huì)出現(xiàn)DPN，其患病率為47%～90%[1]。糖尿病周?chē)窠?jīng)病臨床可累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量，是致殘的主要因素之一[2]。目前，DPN尚無(wú)特效治療方法[3]。筆者于2009年6月～2011年5月采用銀杏達(dá)莫注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病46例，取得了滿意的臨床效果，并與應(yīng)用甲鈷胺治療進(jìn)行比較研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月～2011年5月在我院住院或門(mén)診治療確診的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者92例作為研究對(duì)象。全部病例均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）于1999年制定的有關(guān)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且符合《糖尿病神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療》[5]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即具備糖尿病所導(dǎo)致的肢體麻木、針刺樣、蟻?zhàn)吒小⒌陡顦踊驘茦犹弁?、肌肉無(wú)力或萎縮、姿態(tài)不穩(wěn)等下肢神經(jīng)病變的癥狀，四肢末梢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)異?；蚋杏X(jué)障礙；查體可見(jiàn)踝反射消失，足部感覺(jué)減退，末梢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，并且以上改變均呈對(duì)稱性；神經(jīng)電生理檢查示：神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上減慢，下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）＜45 m/s，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）＜40 m/s[6]。 同時(shí)能夠排除其他疾病所引起的周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)肝、腎、心、腦等臟器功能異常，未見(jiàn)糖尿病急性并發(fā)癥。將入組的92例患者按國(guó)際通用隨機(jī)字母表隨機(jī)分為兩組。觀察組46例中，男 26 例，女 20 例；年齡 36～67 歲，平均（52.8±6.5）歲；糖尿病病程（8.2±2.7）年，DPN 病程（3.1±1.6）年。 對(duì)照組 46 例中，男24 例，女 22 例；年齡 38～65 歲，平均（54.1±6.4）歲；糖尿病病程（7.9±3.3）年，DPN 病程（2.9±1.8）年。 兩組患者在年齡、性別、病型、病程等一般資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入組前所采用的糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)及藥物治療方案不變，并根據(jù)血糖水平酌情調(diào)整降糖藥物劑量，盡可能保持血糖達(dá)標(biāo)，即空腹血糖 （4.4～7.0 mmol/L），餐后2 h血糖（7.8～10.0 mmol/L），并給予降壓、調(diào)脂等相關(guān)治療。對(duì)照組在上述治療上加用甲鈷胺0.5 mg肌肉注射，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用銀杏達(dá)莫注射液30 ml加入生理鹽水250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組患者均連續(xù)應(yīng)用4周評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用JD-3型肌電圖儀進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，于兩組患者治療前后測(cè)量腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照湯小英主編《神經(jīng)系統(tǒng)臨床生理》[7]擬定，即顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)或消失，深、淺感覺(jué)及膝腱反射基本恢復(fù)正常，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前比較增加＞5 m/s或恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，膝腱反射好轉(zhuǎn)，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度與治療前比較有所增加，但增加未達(dá)到5 m/s；無(wú)效：未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)，或臨床癥狀和體征無(wú)改變，甚至病情惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件完成統(tǒng)計(jì)處理；計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病周?chē)窠?jīng)病變臨床療效比較

觀察組總有效率為91.30%，對(duì)照組總有效率為76.09%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血液學(xué)緩解情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

兩組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）；觀察組治療后，觀察組腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度提高優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，m/s）

表2 兩組治療前后腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（，m/s）

注：與治療前比較，#P＜0.05，△P＜0.01；與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間46觀察組對(duì)照組46治療前治療后治療前治療后MCV 41.73±5.6547.27±5.42△*41.64±5.4844.37±5.34#SCV 35.72±1.6439.36±2.07#*35.41±1.7337.54±1.87#

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者在治療前和治療后做血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查，各項(xiàng)安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常；治療后兩組患者的血、尿常規(guī)及肝腎功能檢查均無(wú)顯著性變化。

3 討論

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變常見(jiàn)于血糖長(zhǎng)期未能理想控制者，通常情況下，血糖持續(xù)升高2～3年后臨床可以出現(xiàn)癥狀，且有起病隱匿、進(jìn)展緩慢、發(fā)病率高的特點(diǎn)。目前，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[8]，多認(rèn)為是在糖代謝紊亂基礎(chǔ)上包括多元醇旁路的激活、局部血流微循環(huán)障礙、非酶促糖基化產(chǎn)物（ACE）的沉積、線粒體超氧化物產(chǎn)生過(guò)多、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的缺乏及脂代謝紊亂等在內(nèi)的多因素共同作用的結(jié)果。筆者認(rèn)為，除以上機(jī)制外，還可能與糖尿病患者糖代謝紊亂引起機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，氧化應(yīng)激反應(yīng)使活性氧和自由基增多，血管和神經(jīng)細(xì)胞被破壞，細(xì)胞滲透壓升高，細(xì)胞腫脹、變性、壞死；同時(shí)，血液的高凝狀態(tài)使血管管腔變窄，出現(xiàn)組織缺血缺氧，最終致使神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管血流障礙而出現(xiàn)神經(jīng)病變。微血管病變已成為糖尿病慢性并發(fā)癥的主要致病因素之一。

甲鈷胺是目前臨床上常用于修復(fù)損傷的神經(jīng)組織、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度的藥物，是一種維生素B12的甲基化活性制劑，可參與物質(zhì)的甲基轉(zhuǎn)換以及核酸蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，能夠直接轉(zhuǎn)入神經(jīng)細(xì)胞，刺激軸漿蛋白質(zhì)合成，再上受損區(qū)域的軸突，有利于糖尿病周?chē)窠?jīng)病變損傷神經(jīng)的修復(fù)，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的癥狀[9]。銀杏達(dá)莫注射液是銀杏葉提取物與雙密達(dá)莫精制而成的復(fù)方制劑。主要成分是銀杏黃酮苷、銀杏苦內(nèi)酯、白果內(nèi)酯和雙嘧達(dá)莫。其中銀杏總黃酮苷對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）和強(qiáng)縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（ET）有明顯的抑制作用，擴(kuò)血管作用較強(qiáng)；還能通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)作用，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，使缺血區(qū)域血流量增加，改善局部的血液循環(huán)，進(jìn)而發(fā)揮糾正因缺血、缺氧而造成的組織損傷的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究表明，銀杏達(dá)莫注射液具有調(diào)節(jié)血管張力、抑制毛細(xì)血管的高滲透性、清除自由基、改善末梢血液循環(huán)及機(jī)體代謝障礙的作用。銀杏達(dá)莫注射液與甲鈷胺聯(lián)合應(yīng)用能夠起到疊加和互補(bǔ)作用，銀杏達(dá)莫注射液能夠更好地改善機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，增加神經(jīng)血管的營(yíng)養(yǎng)血供；促進(jìn)甲鈷胺損傷神經(jīng)纖維修復(fù)功能和軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)速度的恢復(fù)。本組研究結(jié)表明，銀杏達(dá)莫注射液與甲鈷胺聯(lián)合治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，可以通過(guò)不同的作用途徑起到疊加和互補(bǔ)的作用，臨床癥狀、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著改善，且安全性大，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]王春梅,張祥林,杜娟.甲鈷胺聯(lián)合胰激肽原酶治療糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變的臨床研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(6):446-447.

[2]李大光,陳英華,孫興華.銀杏達(dá)莫與彌可保聯(lián)合治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變58例[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(18):28.

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[8]吳敏,袁剛,管曉峰,等.α-硫辛酸治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(4):517-518.

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