崔明宇

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院骨科，黑龍江 大慶 163001

脊髓型頸椎病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，占頸椎病的10%～15%[1]，近年來(lái)隨著人們工作方式的改變其發(fā)病率逐年上升，且逐漸呈年輕化趨勢(shì)。因此，該病一旦確診，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以解除對(duì)脊髓的壓迫，保護(hù)和改善脊髓的功能[2]。根據(jù)手術(shù)入路不同頸椎病的手術(shù)分為前路和后路手術(shù)，前路手術(shù)的目的是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫、穩(wěn)定頸椎，后路手術(shù)的目的是擴(kuò)大椎管、解除脊髓的壓迫[3]。2009年1月～2010年1月，我院分別采用頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)不同手術(shù)入路治療脊髓型頸椎病100例，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年1月我院收治的脊髓型頸椎病患者100例作為研究對(duì)象，均根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、CT、MRI檢查而確診，術(shù)前行各類(lèi)保守治療均治療無(wú)效，且具有明確的手術(shù)指征并排除手術(shù)禁忌證。入選的100例脊髓型頸椎病患者中，男58例，女42例；年齡35～72歲，平均（56.5±3.5）歲。按日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）頸椎病評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分病情分4級(jí)：0～4分為嚴(yán)重，共9例；5～8分為重度，共41例；9～12分為中度，共33例；13～16分為輕度，共17例。將100例患者根據(jù)手術(shù)入路的選擇隨機(jī)分為A組與B組兩組，每組各50例，兩組患者的平均年齡、性別構(gòu)成、JOA評(píng)分、病情程度及頸椎發(fā)病部位等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行頸椎X線(xiàn)攝片，頸椎過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位動(dòng)態(tài)攝片。

1.2.1 A組（頸椎前路減壓植骨融合術(shù)）采用頸前右側(cè)沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜行切口，于頸動(dòng)脈和內(nèi)臟鞘間隙直達(dá)前縱韌帶，C形臂X線(xiàn)機(jī)下定位切開(kāi)前縱韌帶及骨膜下分離至兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)緣，使用頸椎Caspar撐開(kāi)器撐開(kāi)椎間隙，在病變椎間隙行椎體次全切除給予頸髓充分減壓，后取自體髂骨三面皮質(zhì)骨塊植骨，使用頸椎前路鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定，術(shù)后給予頸圍外固定3～4個(gè)月。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.2.2 B組（頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)）剝離椎旁肌，暴露兩側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)，咬除C5～7棘突遠(yuǎn)端，于棘突基部打孔，做懸吊椎板用，從C3～C7使用球磨鉆磨成兩個(gè)溝槽，以臨床癥狀較重的一側(cè)開(kāi)門(mén)。術(shù)后頸托外固定，48 h后拔除引流。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分，改善率=（術(shù)后JOA分-術(shù)前JOA分）/（17-術(shù)前JOA分）×100%。改善率≥75%為優(yōu)、50%～74%為良、25%～49%為可、＜25%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較

A組手術(shù)時(shí)間平均75 min：術(shù)中出血量平均100 ml，術(shù)中均未輸血。術(shù)中無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1例患者出現(xiàn)肩部放射痛，1周后消失。2例患者出現(xiàn)聲音一過(guò)性嘶啞，對(duì)癥處理7 d后恢復(fù)正常。MRI示35例脊髓明顯后移、前后方壓迫解除、脊液通暢。且頸椎生理曲度維持良好；未發(fā)生鋼板、螺釘折斷和滑脫等并發(fā)癥。

B組手術(shù)時(shí)間平均90 min：術(shù)中出血量平均350 ml。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重手臂麻木9例，可能與后路減壓脊髓后移造成后根牽張有關(guān)，經(jīng)觀察及對(duì)癥治療，術(shù)后2～3周緩解，無(wú)脊髓損傷加重，無(wú)傷口感染或死亡等情況發(fā)生。

術(shù)后兩組患者出現(xiàn)的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺(jué)障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經(jīng)功能均有不同程度改善，兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較[n（%）]

2.2 兩組JOA評(píng)分術(shù)前術(shù)后比較

術(shù)后全部患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，兩組患者均呈骨性愈合。術(shù)后6個(gè)月行JOA評(píng)分。兩組術(shù)后JOA評(píng)分均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后A組JOA評(píng)分改善明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組JOA評(píng)分術(shù)前術(shù)后比較（）

表3 兩組JOA評(píng)分術(shù)前術(shù)后比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

A組組別 例數(shù)5050 B組P值術(shù)前JOA評(píng)分（分）7.3±0.27.2±0.1＞0.05術(shù)后JOA評(píng)分（分）14.2±2.2*10.0±2.5*＜0.05

3 討論

CSM是頸椎病中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，是由于頸椎退變（包括頸椎間盤(pán)突出、椎體后緣骨贅形成及黃韌帶肥厚）等原因而造成脊髓受壓所引起的一系列疾病。

頸椎前路植骨融合術(shù)直接、徹底減壓，重建丟失的頸椎椎間高度和生理曲率，獲得即刻穩(wěn)定以及牢固的骨性融合，減少神經(jīng)癥狀的復(fù)發(fā)、矯正度丟失、畸形加大、內(nèi)固定折斷或松脫等并發(fā)癥[4]。本研究中，A組50例脊髓型頸椎病患者采用前路手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)具有創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，術(shù)后可以早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，且前路手術(shù)直接去除脊髓前方的致壓物，易于處理壓迫脊髓的髓核組織和骨折碎片，有效地恢復(fù)了頸椎生理曲度和椎間高度，易于神經(jīng)的恢復(fù)[5]。但頸椎前路減壓植骨融合術(shù)常出現(xiàn)植骨塊脫落、塌陷引起椎間高度丟失、后凸畸形、神經(jīng)根及脊髓受壓等并發(fā)癥，因此，術(shù)前要對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)和非常熟練的操作技巧，要熟悉喉上、喉返神經(jīng)、頸動(dòng)靜脈及頸椎前路入路的解剖位置。手術(shù)視野要暴露清晰，止血要徹底，操作要輕柔，盡量減少器械對(duì)脊髓及神經(jīng)根的直接接觸，緊貼椎體刮除后緣骨質(zhì)，逐層深入防止損傷脊髓及神經(jīng)根[6]。

后路手術(shù)能夠擴(kuò)大椎管矢狀徑，解除椎管狹窄，并對(duì)脊髓后方的壓迫起到直接減壓作用；利用頸椎生理前凸的“弓弦”作用，使脊髓后移，對(duì)脊髓前方的壓迫起到間接減壓作用，并減少了脊髓的軸向張力，從而改善脊髓的微循環(huán)灌注[7]。該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，最大限度地保留或重建了椎板，減少了頸部功能受損，視野開(kāi)闊，減少了脊髓損傷的可能性，在小關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨槽，未破壞椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，由于椎板的存在，還可防止術(shù)后醫(yī)源性瘢痕攣縮等所致椎管再次狹窄。其缺點(diǎn)是易造成術(shù)后頸椎不穩(wěn)加重、減壓不徹底、易發(fā)生“鵝頸”畸形等。頸部僵硬與軸性癥狀是后路手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)問(wèn)題，故應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方式，在充分減壓的前提下最大限度地保護(hù)頸椎運(yùn)動(dòng)功能[8-10]。

本研究將頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者出現(xiàn)的頸部不適、手部麻木、頸肩疼痛、上肢放射痛、感覺(jué)障礙等癥狀與體征均有明顯改善，且兩組患者神經(jīng)功能均有不同程度改善，但兩組脊髓神經(jīng)功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后患者隨訪(fǎng)后對(duì)兩組JOA評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評(píng)分均與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且術(shù)后A組JOA評(píng)分改善明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，頸椎前路減壓植骨融合術(shù)、頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎均具有較好的療效，合理選擇好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于提高患者的JOA評(píng)分及優(yōu)良率，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。

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