周連軍，劉 艷，李海燕

湖北省荊門(mén)市掇刀人民醫(yī)院骨科，湖北 荊門(mén) 448124

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見(jiàn)病，占腰腿疼痛患者的25%～40%，我院2006年3月～2009年2月共對(duì)52例腰椎間盤(pán)突出癥患者實(shí)施手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組患者共52例，其中，男22例，女30例。將納入的病例分為單側(cè)椎弓根固定組24例，其中，男10例，女14例；年齡40～70歲，平均 50.5歲；病程 6～60個(gè)月，平均 20個(gè)月；累及病變節(jié)段 L4～513 例，L5～S111 例。雙側(cè)椎弓根固定組 28例，其中，男12例，女 16例；年齡42～75歲，平均52歲；病程6～70個(gè)月，平均 24 個(gè)月；病變節(jié)段 L4～517 例，L5～S111 例。 兩組患者年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全身麻醉或硬膜外麻醉（全麻38例，硬膜外14例），俯臥位于脊柱外科手術(shù)架上，以髓核突出棘突間隙為中心作后正中縱形切口，依次剝離骶棘肌，暴露棘突、椎板、上下小關(guān)節(jié)突。單側(cè)椎弓根固定組：以橫突中點(diǎn)定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位后，于患側(cè)置入椎弓根螺釘，然后咬除患側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎管減壓，摘除椎間盤(pán)；雙側(cè)椎弓根固定組：以橫突中點(diǎn)定位法及人字嵴定位法定位，并用C形臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位后，分別于雙側(cè)椎弓根置入螺釘，然后咬除棘突、雙側(cè)椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎管減壓，完全摘除椎間盤(pán)。兩組在摘除椎間盤(pán)后，用椎間撐開(kāi)器依次將椎間隙撐開(kāi)至適當(dāng)程度，用絞刀和刮刀清除椎間上、下側(cè)終極軟骨，用試模測(cè)量確定椎間融合器大小，將自體骨處理成小骨粒壓實(shí)打入合適的融合器內(nèi)，多余的骨粒先置入椎間隙前部，壓實(shí)后置入融合器，融合器后緣低于椎體后緣3 mm，最后安裝連接棒，適當(dāng)加壓，使椎間融合器緊嵌于上、下終極之間，放置引流，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1～2 d拔除引流，常規(guī)使用抗生素3～7 d，使用地塞米松3 d，以減輕神經(jīng)的創(chuàng)傷性水腫，術(shù)后2周拆線，拆線后在腰圍保護(hù)下下床適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌和雙下肢功能鍛煉，腰圍保護(hù)3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分法及腰痛指數(shù)（ODI）功能評(píng)分[1-2]，JOA評(píng)分好轉(zhuǎn)率＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，0～24%為差；并比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、融合率的情況，對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪進(jìn)行比較。探討不同術(shù)式患者上述參數(shù)間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均順利完成手術(shù)，52例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)前JOA評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同組末次隨訪時(shí)評(píng)分與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），末次隨訪時(shí)評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。JOA評(píng)分改善率、優(yōu)良率、融合時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1～2）。兩組末次隨訪ODI評(píng)分比術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組術(shù)前和末次隨訪比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。隨訪結(jié)果表明兩組患者內(nèi)固定椎體均骨性融合，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在平均住院天數(shù)方面相差不大（單側(cè)10.5 d，雙側(cè)11.3 d），但單側(cè)椎弓根固定組的住院費(fèi)用明顯低于雙側(cè)椎弓根固定組 [單側(cè) （28170.00±171.30）元，雙側(cè)（37070.00±84.39）元]。 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表4）。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出是臨床常見(jiàn)的脊柱外科疾病，椎體及椎間盤(pán)的不穩(wěn)定是引起椎間盤(pán)突出的主要原因，雖然椎板開(kāi)窗減壓、髓核摘除等手術(shù)能夠改善大部分椎間盤(pán)突出患者的臨床癥狀，但是對(duì)于椎體不穩(wěn)定較為突出以及伴有椎管狹窄等患者，常不能取得滿意的臨床療效，腰椎融合術(shù)加螺釘內(nèi)固定術(shù)能夠改善患者椎體的不穩(wěn)定狀態(tài)，能夠改善患者臨床治療效果。

表1 兩組術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、融合時(shí)間（）

表1 兩組術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、融合時(shí)間（）

注：與單側(cè)椎弓根固定組比較，①P＞0.05；與同組術(shù)前比較，②P＜0.01

組別 例數(shù) 術(shù)前JOA評(píng)分（分）2428單側(cè)椎弓根固定組雙側(cè)椎弓根固定組13.3±1.513.5±1.3①末隨訪JOA評(píng)分（分）22.6±1.2②23.1±1.4①②改善率（%）93.394.1①融合時(shí)間（個(gè)月）8.0±1.17.7±1.3①

表2 兩組患者JOA優(yōu)良率比較（例）

表3 兩組患者 ODI評(píng)分（，分）

表3 兩組患者 ODI評(píng)分（，分）

注：與單側(cè)椎弓根固定組比較，①P＞0.05；與術(shù)前比較，②P＜0.01

組別 例數(shù)單側(cè)椎弓根固定組雙側(cè)椎弓根固定組2428術(shù)前43.56±11.1345.71±10.87①末次隨訪15.37±7.21②15.82±7.12①②

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用的比較（）

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用的比較（）

注：與單側(cè)椎弓根固定組比較，①P＜0.01

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）2428單側(cè)椎弓根固定組雙側(cè)椎弓根固定組136.00±3.23214.00±7.06①出血量（ml）345.00±13.84463.00±9.20①住院費(fèi)用（元）28170.00±171.3037070.00±84.39①

椎間融合器的應(yīng)用是一種新的脊柱融合技術(shù)，適用于①腰椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)中減壓范圍大，破壞椎間小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致椎體不穩(wěn)的患者；②Ⅰ～Ⅱ度腰椎滑脫[3]；③下腰椎單節(jié)段患者；④LDH并發(fā)椎管狹窄須行椎管減壓術(shù)者；⑤術(shù)前X線攝片示椎體退行性改變或動(dòng)態(tài)片顯示有節(jié)段不穩(wěn)。椎間融合器的優(yōu)點(diǎn)是支撐和穩(wěn)定前柱、撐開(kāi)椎間隙、恢復(fù)椎間盤(pán)與椎間孔的高度和恢復(fù)腰椎生理曲度[4]；避免傳統(tǒng)植骨的遠(yuǎn)期植骨塊塌陷；提供即刻與遠(yuǎn)期的穩(wěn)定性；其空隙可供松質(zhì)骨長(zhǎng)入，獲得充足血供。研究證實(shí)椎弓根釘棒內(nèi)固定加椎體間融合器融合手術(shù)對(duì)脊柱的前柱、中柱和后柱均起到穩(wěn)定的作用，這種術(shù)式維持了椎間隙高度，符合腰椎生物力學(xué)的要求，并且椎間融合可以分擔(dān)80%的軸向載荷，減少了斷釘?shù)陌l(fā)生率，因此兩者結(jié)合可以相互增強(qiáng)[5-6]。既往的研究結(jié)果顯示[7-8]，在進(jìn)行椎弓根螺釘固定時(shí)，采用單側(cè)及雙側(cè)固定的效果無(wú)明顯差異，但是在采用單側(cè)固定時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)術(shù)中出血量及患者術(shù)后恢復(fù)情況比較發(fā)現(xiàn)，單側(cè)固定均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。在對(duì)手術(shù)治療復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行治療發(fā)現(xiàn)，單枚融合器與雙側(cè)固定雙枚融合器融合均能取得滿意的效果[9-10]，顯然采用單枚融合期能夠減少手術(shù)的創(chuàng)傷。

在對(duì)本組資料分析中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)椎間盤(pán)突出患者進(jìn)行治療過(guò)程中，采用單側(cè)內(nèi)固定能夠取得同雙側(cè)內(nèi)固定相同的椎體融合效果，兩組患者的JOA評(píng)分及ODI評(píng)分具獲得滿意的改善，單側(cè)內(nèi)固定能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上也具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但是在臨床應(yīng)用上仍應(yīng)該實(shí)行個(gè)體化的治療原則，對(duì)于多間隙或伴有雙側(cè)肢體癥狀、椎體不穩(wěn)定較為明顯以及手術(shù)治療后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)該采用雙側(cè)內(nèi)固定更為穩(wěn)妥，在臨床治療過(guò)程中要依據(jù)術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)及患者的椎體情況選擇手術(shù)方式。

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