朱妍蒨 ，卞曉潔 ，葛衛(wèi)紅

1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；2.中國藥科大學藥學院，江蘇 南京 210009

隨著醫(yī)院藥學的發(fā)展，臨床藥師的工作不再局限于用藥咨詢及血藥濃度監(jiān)測，跟隨醫(yī)生查房、為患者建立藥歷并及時為患者及醫(yī)護人員提供藥學服務咨詢已成為了臨床藥師的日常工作。腫瘤內(nèi)科藥物品種繁多，作用機制復雜，臨床應用問題多，適合開展臨床藥學工作，發(fā)揮臨床藥師作用。本文就1例癌痛患者鎮(zhèn)痛治療情況進行討論，現(xiàn)報道如下：

1 病史情況

患者，女，40歲，因“反復腹痛3個月余，確診十二指腸癌2個月余”入院。患者自2011年3月起上腹部劇痛伴陣發(fā)性腹部絞痛，胃鏡下取十二指腸水平部組織活檢提示低分化腺癌；PET/CT示十二指腸癌伴發(fā)全身多發(fā)腫大淋巴結（雙側頸部、雙側鎖骨上下、雙側腋下、腹腔內(nèi)腸系膜周、肝門區(qū)、胰頭周、小網(wǎng)膜囊、腹膜后腹主動脈旁）及肝臟腫瘤轉移。2011年5月患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴有腹部隱痛，與進食有關，嘔吐物為食物殘渣或水樣物，入住南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤科進行對癥及抗腫瘤治療。

2 臨床藥師參與臨床用藥過程

2.1 病情分析

患者為十二指腸低分化腺癌Ⅳ期，伴發(fā)全身多發(fā)腫大淋巴結及肝臟腫瘤轉移，已無手術意義，臨床治療以化療及對癥治療為主。患者于2011年4月在外院接受2周期FOLFOX方案化療，期間出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴陣發(fā)性腹部疼痛，給予止吐、止痛、解痙等對癥治療后緩解。本次入院后復查CT，對比治療前，可見肝臟及腹腔內(nèi)病灶均進展，病情評價進展（PD），故予更換方案繼續(xù)化療，同時給予鎮(zhèn)痛、靜脈補充營養(yǎng)等對癥治療。

2.2 化療方案分析

由于進展期十二指腸癌對放、化療均不敏感，且發(fā)病率較低，目前臨床沒有相應的治療指南，一般參照胃腸道腫瘤化療方案進行治療。FOLFOX方案由奧沙利鉑、5-Fu及亞葉酸鈣組成，為最常用的胃腸道腫瘤化療方案，適用于首次治療的患者。對于晚期及復發(fā)轉移的患者，可選用伊立替康，若不能耐受5-Fu持續(xù)泵入，還可選擇卡培他濱口服維持治療。本研究患者處于癌癥進展期，曾行FOLFOX方案化療，病情評價為PD，根據(jù)NCCN關于腸癌的治療指南[1]，將方案更換為：奧沙利鉑（100 mg VD d1，150 mg VD d8）+伊立替康（200 mg VD d1，100 mg VD d8）。

2.3 藥師參與鎮(zhèn)痛藥物劑量的調(diào)整

隨著病情進展，30%～40%的早期腫瘤患者出現(xiàn)癌痛，晚期腫瘤患者比例高達70%～90%[2]，嚴重影響患者生活質(zhì)量和治療效果。根據(jù)癌痛的三階梯原則，慢性中重度癌痛主要選擇阿片類藥物。患者入院后訴腹部呈刀割樣疼痛，肋骨處及腰部呈針刺樣疼痛，口服60 mg鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定，12 h/次）及 200 mg塞來昔布膠囊（西樂葆）bid，疼痛控制不佳?；颊叱霈F(xiàn)大便隱血（+），故停用非甾體抗炎藥（NSAIDS）藥物，將奧施康定劑量調(diào)整至80 mg，12 h/次。

兩日后患者出現(xiàn)爆發(fā)痛2次，嗎啡10 mg肌注緩解。2010年NCCN成人癌痛指南指出[1]：按時給藥的阿片類藥物劑量在給藥結束時無法緩解疼痛時，應增加緩釋阿片類藥物的劑量，對于持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。按指南規(guī)范，將該患者奧施康定口服劑量逐漸增至160 mg，8 h/次，但仍無法有效控制疼痛，每日出現(xiàn)爆發(fā)痛2～3次，肌內(nèi)注射嗎啡10 mg緩解。同時患者進食后惡心、嘔吐癥狀較前加重，消化道造影提示十二指腸狹窄嚴重。

2010年NCCN成人癌痛指南推薦[3]：按時給予大劑量緩釋阿片類藥物仍無法控制短暫性急性疼痛時，可以考慮使用芬太尼經(jīng)黏膜給藥（錠劑、片劑、薄膜劑型等）。透皮貼劑給藥是常用的無創(chuàng)給藥途徑，我院有芬太尼透皮貼劑（多瑞吉），芬太尼釋放速度為25 μg/h，即4.2 mg/貼。臨床藥師認為，本研究患者十二指腸狹窄嚴重，進食后偶有惡心、嘔吐，影響藥物吸收，加用多瑞吉可在鎮(zhèn)痛劑量相當?shù)那闆r下，穩(wěn)定芬太尼釋放速率，保持血清濃度的穩(wěn)定，并適當減少奧施康定口服劑量。根據(jù)Breitbart等[3]提出的劑量換算表（表1）可進行芬太尼與其他阿片類藥物劑量的轉換。

表1 芬太尼透皮貼劑推薦劑量換算表

臨床藥師與醫(yī)師共同研究，原鎮(zhèn)痛方案口服奧施康定劑量為480 mg/d，相當于口服嗎啡960 mg/d，疼痛控制不佳，應將劑量增至1000 mg/d以上，按說明書換算為12貼多瑞吉。考慮實際情況，藥師建議將奧施康定劑量調(diào)整至140 mg，8 h/次，并加用多瑞吉4貼外用，其中，奧施康定折合嗎啡口服劑量840 mg/d，多瑞吉折合劑量240 mg/d，總劑量折合為1080 mg/d。對癥治療后，患者每日爆發(fā)痛從2～3次減少至1次，疼痛較前好轉，后家屬同意轉入鎮(zhèn)痛科行蛛網(wǎng)膜下腔藥物輸注通道植入術。

3 藥學監(jiān)護過程

3.1 不良反應監(jiān)測及應對

神經(jīng)系統(tǒng)毒性、遲發(fā)性腹瀉是該化療方案的主要毒副反應，使用奧沙利鉑、伊立替康聯(lián)合化療前，應告知患者避免食用冰冷食物或用冰水漱口，防止遇冷誘發(fā)和加重神經(jīng)系統(tǒng)毒性[4]。同時，關注患者排便情況，必要時建議醫(yī)生給予鹽酸洛哌丁胺（易蒙停）止瀉。

長期使用阿片類藥物會產(chǎn)生便秘、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應。便秘是使用阿片類止痛藥最常見的不良反應[5]。對此，臨床藥師應建議患者增加液體攝入、增加活動量及食用含纖維素的飲食，建立和保持規(guī)律的排便習慣。同時，NCCN指南推薦[1]：在使用強阿片藥物的同時開始給予緩瀉劑（麻仁丸、乳果糖）可預防便秘的發(fā)生，保持大便通暢。對于重度便秘患者，必要時可行灌腸治療。如患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，應及時與醫(yī)生交流，使用鹽酸甲氧氯普胺、維生素B6止吐。

3.2 藥學監(jiān)護

臨床藥師除了監(jiān)測患者血常規(guī)、生化全套各項指標，在出現(xiàn)骨髓抑制、肝腎功能受損等不良反應時協(xié)助醫(yī)生及時進行對癥處理外，還應對患者及其家屬進行鎮(zhèn)痛藥物的用藥教育。其目的在于：①幫助患者了解治療藥物及疼痛的評估方式，有利于進行合理的疼痛評估；②幫助患者及家屬理解控制癌痛的重要性，形成合理應用阿片類藥物的意識，避免引起患者疼痛閾值增高，從而增加鎮(zhèn)痛藥劑量；③長期不規(guī)律的服用阿片類藥物會引起一定的不良反應，成癮性是主要不良反應之一[6]，藥師應囑咐患者注意用藥的規(guī)律性，盡量每天在固定時間服用，保持較好的血藥濃度，以達到良好的止痛效果，同時預防成癮性的出現(xiàn)。

WHO制訂的癌痛三階梯止痛治療原則[7]中要求：按階梯、按時給藥，做到用藥劑量個體化，并注意具體細節(jié)。NRS評分為7～9分的重度疼痛處于癌痛三階梯的第三階梯，推薦使用強阿片類藥物。該患者入院NRS評分為7分，除進行用藥教育外，還應囑咐患者在按時用藥后如果出現(xiàn)疼痛加劇，或無法有效控制的不良反應（如3 d未排便、意識模糊等），應及時告知，臨床藥師將與醫(yī)生共同調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的使用，提供專業(yè)指導，改善患者生活質(zhì)量。

4 總結

本研究患者為進展期十二指腸癌，伴有全身多發(fā)性轉移，入院后訴腹部及腰部疼痛劇烈，NRS評分為7分，處于癌痛三階梯的第三階梯，給予阿片類藥物對癥治療。由于該患者治療期間出現(xiàn)十二指腸狹窄，進食后有惡心、嘔吐，影響口服藥物吸收，加用芬太尼透皮貼劑穩(wěn)定血藥濃度，并個體化滴定阿片類藥物劑量，取得了一定療效?？刂瓢┩词轻t(yī)務工作者的職責，應以高度的責任心為患者解除疼痛。在癌痛控制工作中，規(guī)范的三階梯疼痛治療方案和安全有效的用藥劑量是控制疼痛的基礎。同時，患者的情緒、文化背景、家庭狀況等多種因素也關系到治療是否有效。目前我院臨床藥師在腫瘤科的工作內(nèi)容主要包括：①關注危重或特殊患者，分析用藥特點及合理性；②對患者進行必要的用藥教育，使患者了解化療藥物的不良反應，提高口服藥物的依從性；③為醫(yī)護人員提供治療藥物相關信息；④充分發(fā)揮自己的藥學專業(yè)特長，參與復雜患者用藥方案的制定；⑤與醫(yī)護人員組成醫(yī)療團隊，協(xié)助處理治療期間出現(xiàn)的不良反應；⑥通過藥物的療效、安全性和經(jīng)濟性評價來綜合考察用藥方案的合理性。臨床藥師應在全面收集患者資料并評估患者疼痛程度的基礎上，一方面協(xié)助醫(yī)生進行阿片類藥物劑量滴定、調(diào)整和維持，一方面發(fā)揮醫(yī)務人員人性關懷的優(yōu)勢，表明自己將與患者及家屬共同處理疼痛問題，對患者開展用藥教育，最大限度地發(fā)揮藥師服務的優(yōu)勢，利用自身的藥學知識，配合醫(yī)護人員進一步提高藥物治療水平，降低用藥風險，從而提高用藥的安全性和有效性，最大限度地提高患者生活治療，努力實現(xiàn)臨床藥師的價值。

[1]Anonymous.NCCN clinical practice guidelines in oncology-colon cancer guideline[OL].2011.http://www.nccn.org/professionals/physiciangls/PDF/colon.pdf.

[2]Schrijvers D.Pain control in cancer:recent findings and trends[J].Ann Oncol,2007,18(9):37-42.

[3]Breitbart W,Chandler S,Eagel B,et al.An alternative algorithm for dosing transdermal fentanyl for cancer-related pain [J].Oncology,2000,14:695-702.

[4]陳禮顏.奧沙利鉑化療致病人神經(jīng)毒性反應的護理[J].全科護理.2010,8(1):18-19.

[5]李琳,許崇安,徐潔.奧施康定治療中重度癌痛臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床,2009,12(2):140-141.

[6]黃佑慶.癌癥疼痛的臨床及藥物治療效果分析[J].中國醫(yī)療前沿,2010,5(4):68-69.

[7]楊興華,方明治,陳娟.大劑量阿片類藥物治療終末期癌痛患者的臨床分析[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2010,16(2):83-86.