蘇放文

湖南省冷水江市人民醫(yī)院顱腦外科，湖南 冷水江 417500

去大骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniecmy）能有效緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，減少病死率，是搶救重型顱腦損傷及腦疝患者常用的手術(shù)方法，它對挽救患者生命起著極其重要的作用[1]。但是大骨瓣減壓術(shù)容易引起急性腦膨出，一旦出現(xiàn)，會進(jìn)一步加重腦組織缺血、缺氧及壞死，是神經(jīng)外科的難題之一，術(shù)中處理很棘手，預(yù)后差。有文獻(xiàn)報道，病死率高達(dá)70%[2]。因此如何有效防治腦膨出，降低病死率，很值得學(xué)者們探討。我科于2006年6月～2011年6月共收治此類患者96例，針對術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因，采取相應(yīng)措施，獲得良好效果。現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 96例，男 65例，女 31例，年齡 17～72歲，平均42歲。其中，車禍傷62例，高處墜落傷18例，打擊傷16例；枕部著力19例，顳頂部著力72例，頜面部著力5例；所有病例均有意識障礙，入院時根據(jù)GCS評分3～15分，其中，特重型（3～5 分）29 例，重型（6～8 分）41 例，輕～中型（9～15 分）26例；一側(cè)瞳孔散大、對光反射消失者60例，雙側(cè)瞳孔散大者21例，瞳孔無變化者15例。病理征陽性者68例。均于術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，表現(xiàn)為腦搏動微弱或消失、腦張力高、腦組織迅速膨出、腦表面靜脈淤血或有血栓形成。頭顱CT表現(xiàn)：急性硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷47例，額顳葉廣泛腦挫裂傷25例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫10例，雙側(cè)急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷血腫8例，急性硬膜外血腫合并腦挫裂傷6例，中線移位大于10 mm者71例，側(cè)腦室受壓消失者81例，環(huán)池受壓消失者54例。腦膨出程度的測量方法[3]：根據(jù)患者的影像學(xué)資料，從顱骨前方的額嵴、上矢狀竇中點至后方的枕內(nèi)隆凸中點作一中線，以腦膨出最高點為測量點，向正中線引一垂直線至對側(cè)內(nèi)板，此交點在中線上的對稱點與腦膨出最高點的距離，即為腦膨出程度。

1.2 手術(shù)方法

入院后均行手術(shù)治療，于挫傷明顯側(cè)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，硬膜逐步切開。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腦膨出，其中，35例在硬膜剪開后發(fā)生急性腦膨出，清除原發(fā)血腫后腦膨出未見減輕。61例在血腫清除后發(fā)生急性腦膨出，并可見腦組織自行崩解。所有患者均保持呼吸道通暢，立刻采用過度換氣，改善微循環(huán)，加強(qiáng)氧和能量供給，采用20%甘露醇（1 g/kg）和地塞米松（20 mg）快速靜脈滴注，將收縮壓控制在 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，降低顱內(nèi)壓，并密切觀察病情變化，頭顱CT隨診，及時調(diào)整治療方案。同時迅速清除血腫及失活腦組織，如同側(cè)腦內(nèi)無血腫，則快速關(guān)顱，然后行對側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱。其中17例經(jīng)直接探查鄰近可能出血部位發(fā)現(xiàn)血腫后清除血腫，腦膨出緩解；5例采取糾正休克及低血壓等措施后腦膨出有所緩解；頭部CT檢查時發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫7例，對側(cè)硬膜下血腫伴腦挫裂傷8例，對側(cè)腦內(nèi)血腫5例，立即于遲發(fā)血腫部位行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)；其余54例CT檢查中線移位明顯而無血腫占位效應(yīng)，同側(cè)環(huán)池、第三腦室及側(cè)腦室均有不同程度受壓或消失，其中12例行相應(yīng)非功能區(qū)如額極顳極切除內(nèi)減壓后腦膨出緩解；42例予以切除挫傷壞死及其水腫的腦組織和腦葉切除后腦膨出緩解。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包處理，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

96例患者中恢復(fù)良好21例（21.88%），中度殘疾14例（14.58%），重度殘疾28例（29.17%），長期昏迷、植物生存狀態(tài) 14例（14.58%），死亡 19例（19.79%），GCS評分越低，術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的程度越高，死亡率也越高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 各型顱腦損傷患者的預(yù)后情況分析

3 討論

去大骨瓣減壓術(shù)是通過去除大面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積，從而阻斷顱內(nèi)壓升高、水腫的惡性循環(huán)，改善腦組織缺血等，來達(dá)到減輕繼發(fā)性腦損傷的目的，是目前治療各種難治性顱內(nèi)高壓的最后手段[4]，自從Cushing等人于上世紀(jì)應(yīng)用去大骨瓣減壓術(shù)治療脫水、過度通氣和亞低溫等非手術(shù)療法無效的顱內(nèi)壓增高以來，許多學(xué)者對其進(jìn)行了廣泛的基礎(chǔ)研究和臨床試驗。一般認(rèn)為，去大骨瓣減壓術(shù)可改善神經(jīng)功能，但同時存在療效不確定性以及加重腦水腫、出血和致殘等風(fēng)險，而手術(shù)過程中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨出是廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的一個棘手問題。術(shù)中急性腦膨出會使病情出現(xiàn)意想不到的突然惡化，若處理不當(dāng)多預(yù)后不良[5]。

腦膨出是指膨脹的腦組織從缺損的顱骨處疝出，引起腦靜脈回流不暢和大腦皮質(zhì)的挫裂傷，造成大腦缺血和腦組織壞死，導(dǎo)致或加重患者的神經(jīng)功能癥狀和體征，諸如偏癱、失語、失用、視野缺損及癲癇。術(shù)中腦膨出的原因主要有：①鄰近或遠(yuǎn)隔部位的遲發(fā)性血腫，其中以硬膜外血腫多見，這可能與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消除有關(guān)[6]。由于開顱減壓血腫清除，硬膜剪開或使用強(qiáng)脫水劑后出現(xiàn)典型的填塞效應(yīng)消失，導(dǎo)致原已損傷的血管或板障失去填塞壓迫作用而迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的挫傷小血管因血管內(nèi)外壓力差增高而破裂出血形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。②彌漫性腦腫脹，其發(fā)病機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張，多見于頭部旋轉(zhuǎn)外力產(chǎn)生的剪切性腦損傷、腦干及彌漫性白質(zhì)損傷。由于外力使下丘腦和腦干血管運(yùn)動中樞損害，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹，硬膜剪開血腫清除后，血管外壓力突然降低，大量血流灌入麻痹的血管，造成血管極度充盈，腦組織彌漫性充血腫脹，發(fā)生急性腦膨出[7]。CT特點是中線明顯移位而血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)卻很小，同側(cè)基底池、環(huán)池、第三腦室及側(cè)腦室皆有不同程度的受壓或消失。③靜脈回流障礙造成二次腦損傷。由于血腫長時間壓迫腦組織，突然減壓后造成腦組織缺血再灌注損傷，從而加重腦組織缺氧，造成糖利用障礙、細(xì)胞內(nèi)鈣含量增高，導(dǎo)致大面積細(xì)胞內(nèi)外的水腫，從而產(chǎn)生腦膨出[8]。此外，GCS評分越低的患者越容易出現(xiàn)腦膨出[3]。

急性腦膨出是神經(jīng)外科重癥之一，一旦發(fā)生，必須根據(jù)具體情況迅速處理，切不可隨意將腦組織做大量切除或就此放棄搶救[9]?？蛇m當(dāng)擴(kuò)大骨窗，以減少骨窗緣對腦組織的損傷，同時給予過度通氣、加強(qiáng)脫水、適當(dāng)使用大劑量巴比妥類藥物、控制性低血壓等處理，并立即分析腦膨出的原因，及時有效地處理，嚴(yán)禁為了盡快結(jié)束手術(shù)而強(qiáng)行關(guān)顱。此外，不應(yīng)消極的將膨出的腦組織不加珍惜的大塊切除，只有在針對所有原因采取相應(yīng)措施皆無效且無法關(guān)顱時，才考慮將膨出腦葉切除[10]。

綜上所述，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和急性腦腫脹是術(shù)中急性腦膨出的主要原因，而GCS評分低的患者更容易出現(xiàn)腦膨出，術(shù)中應(yīng)根據(jù)受傷機(jī)制、術(shù)前GCS評分、腦膨出的特點，盡早采取相應(yīng)措施，以取得較好療效，降低患者死亡率。

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