湯國輝，伍洲頌，鄧秋林，劉麗兵

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院肛腸外科，湖南 衡陽 421002

急性嵌頓環(huán)狀混合痔發(fā)病急，病情較嚴(yán)重，患者極為痛苦，保守治療時間長，且易復(fù)發(fā)，應(yīng)該盡早手術(shù)治療。但由于痔核大且多，術(shù)后易形成肛門狹窄或切除不完全，需再次手術(shù)，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術(shù)治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔40例，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2007～2010年收治的急性嵌頓環(huán)狀混合痔患者80例，隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。治療組男28例，女12例；年齡20～68歲，平均45歲。嵌頓病程1～8 d。對照組男30例，女10例；年齡22～65歲，平均42歲。嵌頓病程1～7 d。兩組病例均表現(xiàn)為痔核環(huán)狀脫出，不能回納，伴有劇烈疼痛，均排除括約肌松弛無力。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用骶麻，取左側(cè)臥位，輕揉脫出痔核，減輕水腫。①治療組：在肛門左后側(cè)以括約肌間溝為中心作一小放射狀切口，用紋絲鉗從括約肌間溝進(jìn)入，左示指置于肛管處引導(dǎo)，挑出部分下端內(nèi)括約肌切斷，擴(kuò)肛至肛內(nèi)能容納3～4指，傷口敞開不縫合。根據(jù)痔核的數(shù)量，大小，仔細(xì)設(shè)計痔核的分段，皮橋的部位和寬度。先選擇大的痔核，一般在1、3、5、7、11點(diǎn)處，用組織鉗夾住所切痔核內(nèi)痔部分，用小彎鉗夾住對應(yīng)外痔遠(yuǎn)端皮膚提起，沿外痔兩側(cè)向肛內(nèi)作梭形切口直至齒線上0.2～0.5 cm，將組織鉗提起，再用大彎鉗沿直腸縱軸方向夾住內(nèi)痔核，7號絲線在鉗下做8字貫穿縫扎，再在結(jié)扎處上鉗，7號絲線結(jié)扎1次，剪除痔核殘端。各縫扎點(diǎn)呈齒狀錯開，使之不在同一平面，相臨兩切口間保留皮橋0.3～0.5 cm，清除皮橋下的血栓和曲張的靜脈團(tuán)，冗長的皮橋可于齒狀線下1 cm左右橫行切除一段，對準(zhǔn)斷端無張力，可吸收線帶基底部行端端吻合。術(shù)后檢查傷口無出血，肛內(nèi)能順利通過一示指，肛內(nèi)置入太寧栓及凡士林紗條，塔形紗布加壓固定。常規(guī)使用抗生素及止血藥。保持大便通暢。②對照組：常規(guī)擴(kuò)肛，用小彎鉗提起外痔遠(yuǎn)端，用組織剪沿外痔作一梭形切口至齒線上0.2～0.5 cm，大彎鉗夾住內(nèi)痔基底部，7號絲線貫穿縫扎，剪除殘端。同法處理其余痔核，肛內(nèi)置入太寧栓及凡士林紗條，塔形紗布加壓固定。術(shù)后處理同前。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]執(zhí)行，分為治愈、顯效、無效。治愈：癥狀及體征消失；顯效：癥狀消失，痔核變小，但仍有皮贅或黏膜外翻；無效：癥狀及體征無改變。

1.4 疼痛、水腫及肛門狹窄評定標(biāo)準(zhǔn)

①肛門疼痛分4級，0級為無痛；1級輕度疼痛，可忍受，不必處理；2級為明顯疼痛，應(yīng)用一般止痛藥可緩解；3級為疼痛劇烈，難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥物。在此基礎(chǔ)上分別記0、2、4、6分。②肛緣水腫分4級，0級為無水腫；1級為輕度水腫，不影響活動；2級為水腫明顯，影響活動；3級為重度水腫，有血栓形成，活動受阻。在此基礎(chǔ)上分別記0、2、4、6分。③肛門直腸狹窄分4級，1級：食指通過順暢，無明顯勒緊感；2級：可通過第二指關(guān)節(jié)，有勒緊感；3級：可通過第一指關(guān)節(jié)；4級：不能通過第一指關(guān)節(jié)，孔狀感。在此基礎(chǔ)上分別記 0、2、4、6 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

表1顯示，治療組治愈率為95%，明顯優(yōu)于對照組的80%（P＜0.01）。治療組總有效率為100%，明顯優(yōu)于對照組的90%（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥比較

表2顯示，治療組傷口愈合時間為（17.79±3.60）d，對照組為（28.72±4.25）d，治療組傷口愈合時間明顯比對照組短（P＜0.05）。治療組術(shù)后疼痛積分、肛緣水腫積分、肛門狹窄積分、尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。治療組無一例出現(xiàn)肛門狹窄。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較（）

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥的比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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3 討論

急性嵌頓環(huán)狀混合痔起病急，發(fā)展快，延誤治療可致組織壞死，導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的組織損害。保守治療時間長，患者痛苦大，以往經(jīng)驗(yàn)表明，急診手術(shù)并發(fā)癥并不比擇期手術(shù)多[2]，盡早手術(shù)能及時減輕疼痛和阻止組織進(jìn)一步壞死，更好地保護(hù)肛門功能。由于急性嵌頓環(huán)狀混合痔的復(fù)雜性和多樣性，很難用單一固定的手術(shù)方式處理[2]，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)后肛緣水腫、殘留皮贅、疼痛、肛門狹窄、醫(yī)源性肛裂發(fā)生率高，創(chuàng)口愈合慢，影響手術(shù)效果，有學(xué)者采用內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)治療嵌頓環(huán)狀混合痔，療效確切[3]。為進(jìn)一步提高急性嵌頓環(huán)狀混合痔的臨床療效，盡量保護(hù)肛門功能，減輕疼痛，促進(jìn)傷口愈合，提高一次手術(shù)治愈率，筆者采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術(shù)治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔，取得滿意效果。

肛門括約肌痙攣既是嵌頓痔形成的原因，又是導(dǎo)致痔術(shù)后疼痛、水腫、影響傷口愈合的重要因素[4]。采用肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)，有效地解除了括約肌痙攣，減輕術(shù)后疼痛，有利于肛周淋巴及靜脈回流，促進(jìn)傷口愈合[5]，防止術(shù)后水腫，且擴(kuò)大了肛門周徑，減小了肛門狹窄的發(fā)生率，一舉多得。分段齒狀外剝內(nèi)扎術(shù)需合理設(shè)計切口位置、數(shù)量、寬度，盡可能保留皮橋，相鄰切口間皮橋?qū)挾炔恍∮?.5 cm，內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)呈齒狀錯開，避免在同一環(huán)形水平，與傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)相比，能有效防止肛門狹窄。在切口間皮下剝離靜脈團(tuán)或血栓后，通常會留下冗長的皮贅，通過橫斷皮贅后，在齒線下帶基底部行端端吻合，使肛門外觀平整，同時可有效防止吻合口撕裂。該術(shù)式降低了術(shù)后痔核切除不完全和肛緣水腫的機(jī)會，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。如有多處皮贅需整形，可采取錯位橫斷皮橋整形[6]。

因此，采用肛門內(nèi)括約肌切斷、分段齒狀外剝內(nèi)扎、肛門皮瓣整形三聯(lián)手術(shù)治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔，是一種理想的手術(shù)方式，既保證了手術(shù)效果，又保護(hù)了肛門功能。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1995:126.

[2]喻徳洪.現(xiàn)代肛腸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:191-201.

[3]周建清,季利江,翁立平.內(nèi)扎外切弧形縫合加肛門切擴(kuò)術(shù)治療嵌頓環(huán)狀混合痔臨床觀察[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,26(4):266-267.

[4]甑熙奎,左進(jìn),吳世鋮.外剝內(nèi)扎加內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].中國肛腸病雜志,2010,30(8):31-32.

[5]劉春強(qiáng).外剝內(nèi)扎側(cè)切縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔36例療效觀察[J].中國肛腸病雜志,2011,31(1):44-45.

[6]呂譚發(fā),陳浩洋,王麗君.保留肛墊錯位斷橋縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床研究[J].中國肛腸病雜志,2007,27(11):15-17.