張 張 戴雪娣 蘭 俊 葉 靜

上海市東方醫(yī)院特診部，上海 200120

留置導(dǎo)尿管在臨床已經(jīng)廣泛使用，其并發(fā)癥如泌尿系統(tǒng)感染已成為臨床面臨的問題，若不予以重視，將嚴重影響患者的健康，故引起臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注。由于其發(fā)生不但影響患者的康復(fù)，也直接加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)，造成住院時間延長、費用增加、醫(yī)療資源的浪費[1]。循證護理（evidencebased nursing，EBN）是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、準(zhǔn)確、明智地將科研結(jié)論及臨床經(jīng)驗和患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策的依據(jù)。目前，循證護理已逐漸滲透到護理的各個領(lǐng)域，并被護理人員所認同。我院2008年1月～2010年12月將循證護理運用到導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染的護理實踐中，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月我院泌尿科因泌尿系結(jié)石、前列腺病變、膀胱腫瘤等疾病需要留置導(dǎo)尿管患者216 例，其中，男 152 例，女 64 例；年齡 27～75 歲，平均（51.8±11.2）歲；留置導(dǎo)尿管前尿細菌培養(yǎng)均為陰性。隨機將所有患者分為觀察組和對照組，每組各108例。觀察組男75例，女33例；平均年齡（50.9±10.9）歲。對照組男 77例，女 31例；平均年齡（51.9±11.3）歲。兩組患者年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)護理，而觀察組采用循證護理。

1.2.1 循證護理人員的組成

由課題組長和護士共同組成，首先課題組長對小組成員進行循證護理知識培訓(xùn)，使小組成員能掌握循證護理的基本要領(lǐng)，并可以在課題中實施。

1.2.2 循證護理的步驟

1.2.2.1 循證問題 尿道為無菌環(huán)境，在插管導(dǎo)尿的的過程中，常常出現(xiàn)尿路黏膜的破損，從而導(dǎo)致尿道黏膜屏障損傷，常常與選擇尿管不當(dāng)，尿管過粗易引起尿道黏膜破損，尿管過細，易出現(xiàn)漏尿、脫管等情況，造成尿道口細菌逆向感染。同樣導(dǎo)尿過程中無菌觀念缺乏，尿管被污染。

1.2.2.2 尋求證據(jù) 應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索及查閱相關(guān)文獻，尤其是導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染的所有臨床研究和系統(tǒng)評價，并對資料進行實施前的評估，使其具有可靠，實用等特性。通過文獻復(fù)習(xí)主要有以下途徑可能引起尿路感染：①留置導(dǎo)尿的腔外途徑感染：尿道口區(qū)域1～2 cm常有細菌，且周圍臨近肛門，易被沾染。故如果導(dǎo)尿過程中無菌觀念不強，消毒不徹底，尿管粗細不適當(dāng)，均易引起逆行感染[2]。導(dǎo)管腔外途徑感染的主要環(huán)節(jié)是尿道口的污染。②護理不當(dāng)易引起腔內(nèi)途徑感染：不正確的反復(fù)打開集尿袋，尿管周圍護理不當(dāng)和不正確的膀胱沖洗或者膀胱沖洗液受到外源性污染。③不合理使用抗生素是真菌性尿路感染的危險因素：臨床上使用抗生素的指征不適當(dāng)，長期廣譜抗生素的臨床運用，引起二重感染等。

1.2.2.3 護理干預(yù) 循證小組對上述實證的科學(xué)性、有效性、實用性及優(yōu)點進行綜合分析與評價，結(jié)合以往護理的知識、經(jīng)驗與患者的實際情況，采取了下列措施：①嚴格掌握留置尿管指征：對于能自行排尿的則不留置導(dǎo)尿，對于已經(jīng)留置導(dǎo)尿的患者，可以拔除的盡早拔除。對于留置尿管的原因予以分析，重視對導(dǎo)尿的原因進行輔導(dǎo)治療。并加強對已經(jīng)留置導(dǎo)尿患者的護理，如訓(xùn)練自主排尿功能，采用個體化護理措施，加強與患者的互動，盡早恢復(fù)膀胱收縮功能，縮短留置導(dǎo)尿時間，使患者早日擺脫留置導(dǎo)尿。②加強對留置導(dǎo)尿后的護理：每天用對會陰部的護理，并與家屬形成緊密的合作，保持尿道管周圍清潔。③腔內(nèi)感染途徑的預(yù)防：對集尿袋3 d換1次，并做好導(dǎo)尿管周圍的護理，對于導(dǎo)尿管粗細不當(dāng)?shù)幕颊哂枰愿鼡Q導(dǎo)尿管。需做尿液的相關(guān)化驗時，取尿液均需無菌操作；盡可能鼓勵患者多飲水、多排尿，進行生理性膀胱沖洗，一般不進行藥物的膀胱沖洗；遵守操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)防止醫(yī)源性感染的發(fā)生。避免護理不當(dāng)引起尿液不通暢，如引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱等。對于尿道口污染的患者，應(yīng)及時處理，避免逆行感染的發(fā)生。④尿路感染的護理干預(yù)：操作時應(yīng)無菌技術(shù)，選擇合適的導(dǎo)尿管，減少對會陰部刺激。對于已經(jīng)留置導(dǎo)尿的患者應(yīng)予以積極護理，每日晨晚各1次清除尿道口分泌物，防止會陰部細菌的繁殖；2周更換導(dǎo)尿管1次，更換前應(yīng)排盡膀胱尿液，對于已經(jīng)拔除尿管的患者，應(yīng)3～4 h后再行導(dǎo)尿術(shù)；并對患者進行膀胱功能的訓(xùn)練；對于固定集尿袋應(yīng)使患者舒適，以減少患者的痛苦為目標(biāo)，防止尿管的不通暢；對于患者發(fā)生不適和膀胱有癥狀時，不能拘泥于機械定期更換，應(yīng)及時予以更換尿管。導(dǎo)尿期間不能過多攝入含晶體食物，鼓勵患者多飲水（2500～4000 mL/d），但在間歇導(dǎo)尿期間應(yīng)控制飲水量，＜2000 mL/d，平均125 mL/h。定期尿液分析，必要時作尿液培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間置尿管后第1周、第2周、第3周和第4周尿路感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組留置尿管第1周和第2周尿路感染的發(fā)生率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在留置尿管第3周和第4周，觀察組尿路感染發(fā)生率分別12.04%、23.15%，對照組分別為25.93%、45.37%，觀察組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組留置尿管后發(fā)生尿路感染比較[n（%）]

3 討論

循證護理（EBN）是將傳統(tǒng)的經(jīng)驗主義模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護理模式的轉(zhuǎn)變，它是整體護理的延伸和完善[3]。其核心是指護理人員審慎、明智而準(zhǔn)確地以現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況、需求和愿望，結(jié)合護理人員的臨床經(jīng)驗，選用最適宜的護理路徑，實施最好的護理措施，求得為患者護理達到最佳效果。當(dāng)前，法律法規(guī)日趨完善，患者法律意識日漸增強，實施以事實為依據(jù)的循證護理是臨床護理人員保護自身合法權(quán)益的有力措施[4-5]。根據(jù)EBN的概念，我們應(yīng)嚴格掌握留置尿管的適應(yīng)證，并將留置時間、腔外途徑、腔內(nèi)途徑、侵入性操作均作為留置尿管導(dǎo)致尿路感染的相關(guān)因素，應(yīng)針對性的進行預(yù)防[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)運用EBN概念護理，留置尿管第1周、第2周的尿路感染發(fā)生率較對照組出現(xiàn)下降趨勢，而留置尿管第3周和第4周觀察組的尿路感染的發(fā)生率明顯較對照組降低 （P＜0.05），故應(yīng)嚴格掌握導(dǎo)尿的指征，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，縮短留置時間，在留置尿管第1～15天是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵時間，在這關(guān)鍵的時間段內(nèi)采取有效的護理方法和預(yù)防措施能有效降低尿路感染的發(fā)生率。

對于泌尿系結(jié)石、前列腺病變、膀胱腫瘤等疾病，由于其全身免疫功能低下，多功能臟器有著不同程度的下降，加之手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后患者角色轉(zhuǎn)變，使其不能適應(yīng)當(dāng)前的角色，使患者出現(xiàn)心理問題，如抑郁和躁狂等癥狀，都會進一步消耗患者的免疫力，加之合并感染的機會較一般人發(fā)生率更高。而循證護理方案恰是根據(jù)患者的需求進行主動護理，為患者提供了適合患者本人個體化科學(xué)合理的護理套餐。為此，循證護理干預(yù)方案適合泌尿系疾病的護理。另外，患者出院后家庭護理也很重要，為此患者住院期間應(yīng)重視家屬的健康知識指導(dǎo)，做好出院宣教，以便更有效地促進患者康復(fù)。

[1]陶宏平，蔡松良，程志源，等.可沖洗尿道的導(dǎo)尿管預(yù)防留置尿管所致逆行尿路感染的研究[J].中華泌尿外科雜志，2005，26（9）：629-631.

[2]孟慶霞，崔婷.留置導(dǎo)尿管病人尿路感染的原因與預(yù)防[J].全科護理，2008，6（35）：3240.

[3]邵榮妹，陳梅娟，虞霏.前列腺電汽化切除術(shù)患者并發(fā)癥的循證護理[J].護理學(xué)雜志，2010，12（6）：22-24.

[4]潘一楠.循證護理在男性尿失禁病人改良尿液收集方法中的應(yīng)用[J].全科護理，2010，8（10）：849-851.

[5]楊紅梅，何麗娜.循證護理在剖宮產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)尿放尿方法中的應(yīng)用[J].護理實踐與研究，2010，7（21）：12-13.

[6]李磐志.尿液引流及測量裝置的改良研究與應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2010，16（4）：31-32.

[7]張文芹.留置導(dǎo)尿護理進展[J].齊魯護理雜志，2009，15（2）：45-46.