張 娜 畢曉玲 孔 菲

解放軍309醫(yī)院腫瘤科，北京 100853

隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的飛速發(fā)展，?？谱o(hù)理質(zhì)量已被人們普遍關(guān)注和重視，并對(duì)專科護(hù)理人員的素質(zhì)提出了更高的要求[1]。國(guó)家“十一五”護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃綱要提出在臨床專業(yè)性較強(qiáng)的專科護(hù)理領(lǐng)域，要有計(jì)劃的開(kāi)展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護(hù)理骨干[2]。?？谱o(hù)士角色的形成和確定是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志[3]。腫瘤科患者病情危重、死亡率高、心理壓力大，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療護(hù)理有較高的期望值，作為一名腫瘤?？谱o(hù)士，不但應(yīng)具備高超精準(zhǔn)的護(hù)理操作技術(shù)，熟知各類放療、化療的作用及副反應(yīng)，腫瘤專科發(fā)展的方向，還應(yīng)掌握一定的溝通交流技巧，具有緩解工作壓力、保持心身健康的能力。近兩年我科對(duì)19名新入科護(hù)士制訂了一對(duì)一帶教加情景模擬對(duì)話的?？婆嘤?xùn)計(jì)劃，使之能在較短時(shí)間內(nèi)取得較好成績(jī)，獨(dú)立值班。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2010年8月新聘護(hù)士19名，全部為女性，年齡 22～27歲，平均（20.30±3.45）歲，其中大學(xué)本科學(xué)歷9名，大學(xué)?？茖W(xué)歷10名。全部具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)或成績(jī)單，具有護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)15名，其中工作3個(gè)月～1年12名，1～2年 3名。

1.2 方法

1.2.1 一對(duì)一式帶教教學(xué) 由具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師職稱、溝通教學(xué)能力較強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一式帶教。班次全部按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)定的APN排班模式進(jìn)行，重點(diǎn)帶教輸液技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理、專科健康宣教內(nèi)容，時(shí)間為3個(gè)月。帶教過(guò)程中教員強(qiáng)調(diào)溝通技巧，以提高新聘護(hù)士病情觀察及護(hù)理操作技能。

1.2.2 制訂情景對(duì)話 新護(hù)士不擅于觀察問(wèn)題、解決問(wèn)題，對(duì)危重患者病情變化應(yīng)急能力低，缺乏與患者溝通的技巧[4]。筆者根據(jù)科室常見(jiàn)疾病特點(diǎn)、患者及家屬關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題、健康教育的普及等制訂了科室常見(jiàn)的18種情景對(duì)話，如化療、放療注意事項(xiàng)，止痛藥品的應(yīng)用，深靜脈置管的自我維護(hù)，臨終生活護(hù)理，跌倒等各種意外事件的處理方法。模擬對(duì)話集中講解后分組訓(xùn)練，由教員扮演患者或家屬針對(duì)不同的情景提出相關(guān)問(wèn)題，新護(hù)士按制訂的對(duì)話流程進(jìn)行講解，護(hù)士長(zhǎng)組織全體護(hù)士對(duì)其演示分段進(jìn)行討論，指出特別要關(guān)注的問(wèn)題，如以指導(dǎo)及加強(qiáng)新聘護(hù)士的護(hù)患溝通能力及應(yīng)變能力。

1.2.3 集中授課 重點(diǎn)是急救配合（一對(duì)一、一對(duì)二急救配合，雙人心肺復(fù)蘇，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用，監(jiān)護(hù)儀、輸液泵的應(yīng)用等）、護(hù)士條例及各項(xiàng)規(guī)章制度、各班工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等。組織?？评碚撝R(shí)學(xué)習(xí)：化療、放療相關(guān)護(hù)理，姑息治療新進(jìn)展，壓瘡護(hù)理，臨終護(hù)理等。專科操作學(xué)習(xí)：化療藥品配制、PICC置管患者更換帖膜、接頭，封管及化療泵的配置等，使新護(hù)士在較短時(shí)間內(nèi)掌握本專科一般護(hù)理。管理知識(shí)的學(xué)習(xí)：包括腫瘤科的物品、儀器設(shè)備、藥品等物資管理，職業(yè)安全防護(hù)，護(hù)理質(zhì)量管理及風(fēng)險(xiǎn)管理。制訂、學(xué)習(xí)意外事件處置流程及預(yù)案。提高新護(hù)士溝通交流能力、應(yīng)變能力及對(duì)家屬的指導(dǎo)。

表1 新護(hù)士對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)知對(duì)比[n（%）]

表2 新護(hù)士對(duì)主動(dòng)靜脈輸液理念的認(rèn)知對(duì)比[n（%）]

1.2.4 學(xué)習(xí)書(shū)籍 選擇科學(xué)普及出版社出版的《護(hù)士必讀》、湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版的《醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練護(hù)士分冊(cè)》、湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版的《護(hù)患溝通技巧》。按計(jì)劃自學(xué)部分章節(jié)。

1.2.5 心理護(hù)理 閱讀心理護(hù)理書(shū)籍，每月進(jìn)行新護(hù)士學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，針對(duì)個(gè)人心理問(wèn)題，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)心理專家進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.6 考核制訂每周評(píng)價(jià)、考核內(nèi)容 按計(jì)劃進(jìn)行理論及操作考核。理論考核80分以上合格，操作考核90分以上分合格。

1.2.7 自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷對(duì)19名護(hù)士培訓(xùn)前后進(jìn)行對(duì)比 問(wèn)卷內(nèi)容包括對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)知，化療藥物的配置、使用、自我防護(hù)知識(shí)，癌癥患者姑息治療的方法，主動(dòng)靜脈輸液的理念，患者臨終護(hù)理等五部分，共48題。共發(fā)放問(wèn)卷19份，收回有效問(wèn)卷19份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新護(hù)士對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)知對(duì)比

通過(guò)?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)，新聘護(hù)士在惡性腫瘤的分類、腫瘤患者的心理特征、化療前如何進(jìn)行有效溝通等腫瘤疾病的認(rèn)知方面提高了專業(yè)知識(shí)。見(jiàn)表1。

2.2 新護(hù)士對(duì)主動(dòng)靜脈輸液理念及化療藥物的認(rèn)知對(duì)比

通過(guò)對(duì)專科操作技術(shù)及職業(yè)預(yù)防的培訓(xùn)，新聘護(hù)士了解了主動(dòng)靜脈輸液的護(hù)理理念及方法，能熟練應(yīng)用化療配置柜配制各種化療藥品，掌握化療藥品的作用及副作用，能夠進(jìn)行各種深靜脈置管的維護(hù)，主動(dòng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，在出現(xiàn)化療藥物外滲的情況下能夠按流程妥善處理。見(jiàn)表2、3。

表3 新護(hù)士對(duì)化療藥物認(rèn)知情況對(duì)比表[n（%）]

2.3 護(hù)士對(duì)癌癥患者姑息治療方法掌握情況對(duì)比

在?？浦R(shí)進(jìn)展方面，通過(guò)強(qiáng)化培訓(xùn)，新聘護(hù)士能夠了解腫瘤患者疼痛的評(píng)估方法，用藥原則，指導(dǎo)患者及家屬正確對(duì)待疼痛。見(jiàn)表4。

表4 護(hù)士對(duì)癌癥患者姑息治療方法掌握情況對(duì)比[n（%）]

2.4 護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比

新聘護(hù)士在培訓(xùn)后對(duì)臨終護(hù)理也有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，能夠體諒患者及家屬心情，主動(dòng)做好臨終護(hù)理。見(jiàn)表5。

表5 護(hù)士對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)掌握情況對(duì)比[n（%）]

表6 新護(hù)士培訓(xùn)前后理論及操作知識(shí)掌握情況（分，）

表6 新護(hù)士培訓(xùn)前后理論及操作知識(shí)掌握情況（分，）

項(xiàng)目 對(duì)腫瘤疾病的認(rèn)知 對(duì)主動(dòng)靜脈輸液理念的認(rèn)知對(duì)癌癥患者姑息治療方法掌握情況對(duì)臨終關(guān)懷相關(guān)知識(shí)掌握情況 意外事件處置流程 專科操作培訓(xùn)前分?jǐn)?shù)培訓(xùn)后分?jǐn)?shù)t值P值64.60±3.9591.45±4.2720.63＜0.0168.92±2.5194.12±3.1429.68＜0.0167.89±3.8591.45±3.6723.20＜0.0168.64±4.6190.45±4.7816.68＜0.0165.73±4.9792.35±3.5628.38＜0.0168.82±3.3193.55±3.5922.50＜0.01

2.5 新護(hù)士培訓(xùn)前后理論及操作知識(shí)掌握情況

理論及操作考核，因提前有培訓(xùn)計(jì)劃及考核重點(diǎn)，19名護(hù)士全部合格。見(jiàn)表6。

3 討論

3.1 嚴(yán)格落實(shí)專科教學(xué)計(jì)劃是確保?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量的有效保證

新護(hù)士在校期間沒(méi)有進(jìn)行過(guò)腫瘤?？浦R(shí)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，因此制訂好專科帶教計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)，直接關(guān)系到培訓(xùn)的質(zhì)量。為此，筆者加大教學(xué)管理力度，除帶教教員外，科室本科學(xué)歷或3年以上護(hù)士均參與集中授課，每人講授1～2項(xiàng)課程。教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)，按時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行考核，為科室按計(jì)劃開(kāi)展教學(xué)工作提供了有利保障。筆者還設(shè)計(jì)了調(diào)查問(wèn)卷，征求新護(hù)士的意見(jiàn)，及時(shí)對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃作出調(diào)整，保證培訓(xùn)質(zhì)量。

3.2 掌握血管評(píng)估方法是做好腫瘤?？谱o(hù)士的前提

化療是腫瘤患者的有效治療手段，化療藥品對(duì)血管的刺激性較強(qiáng)，也需要護(hù)士掌握一定的血管通道知識(shí)并加強(qiáng)自身職業(yè)防護(hù)。通過(guò)對(duì)新聘護(hù)士進(jìn)行?？评碚摷安僮髋嘤?xùn)，使她們了解了主動(dòng)靜脈輸液的理念及方法，能夠?qū)颊哐苓M(jìn)行有效評(píng)估，并做好化療期間的宣教，出現(xiàn)化療藥品外滲等意外情況能夠按流程及時(shí)有效處置。

3.3 做好疼痛護(hù)理是提高專科護(hù)理能力的基礎(chǔ)

據(jù)報(bào)道，30%～60%的腫瘤患者均受疼痛問(wèn)題困擾[5]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了患者的舒適水平。新聘護(hù)士通過(guò)對(duì)疼痛知識(shí)的學(xué)習(xí)，掌握了疼痛評(píng)估的技巧，更加重視患者疼痛的主訴，能夠利用各種藥物及非藥物療法為患者緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)也增強(qiáng)了患者對(duì)護(hù)士的信賴程度。

3.4 做好臨終關(guān)懷是體現(xiàn)護(hù)士?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理的關(guān)鍵

在腫瘤患者疾病過(guò)程中，臨終護(hù)理尤為重要。腫瘤?？谱o(hù)士在患者臨終時(shí)給予的專業(yè)、規(guī)范的臨終護(hù)理，能緩解患者及家屬的悲哀、恐懼情緒，讓患者有尊嚴(yán)的離世。

3.5 護(hù)士長(zhǎng)的參與、關(guān)注能有效促進(jìn)新聘護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情，提高理論及操作水平

護(hù)士長(zhǎng)參與教學(xué)計(jì)劃的修訂，承擔(dān)腫瘤專科進(jìn)展的理論課程及PICC置管的操作示教。每天早交班認(rèn)真聽(tīng)取交班內(nèi)容，提問(wèn)新護(hù)士患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問(wèn)題，必要時(shí)結(jié)合特殊病例進(jìn)行護(hù)理查房。每周重點(diǎn)提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)及規(guī)章制度，抽考一項(xiàng)?？撇僮?。組織教學(xué)小組對(duì)新聘護(hù)士的考試結(jié)果及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，不斷強(qiáng)化，對(duì)新護(hù)士的每一點(diǎn)進(jìn)步給予肯定和表?yè)P(yáng)，使她們消除緊張情緒，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，從而不斷提高專業(yè)水平和技能。

3.6 高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求是新聘護(hù)士快速掌握?？评碚?、操作的有效保證

按計(jì)劃要求新聘護(hù)士在1個(gè)月內(nèi)掌握科室總體情況、物品放置、人員構(gòu)成、各班工作流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、意外事件處置流程及預(yù)案等。2個(gè)月內(nèi)掌握一對(duì)一、一對(duì)二急救配合，雙人心肺復(fù)蘇術(shù)，監(jiān)護(hù)儀、輸液泵的應(yīng)用，五項(xiàng)核心規(guī)章制度等。3個(gè)月內(nèi)掌握化療、放療相關(guān)護(hù)理，專科操作，健康教育，疼痛評(píng)估，壓瘡護(hù)理等。通過(guò)嚴(yán)格的考核，我院89.47%的新聘護(hù)士能夠適應(yīng)科室工作，獨(dú)立處理工作中遇到的問(wèn)題。

3.7 制訂情景模擬可以快速提高新聘護(hù)士的溝通交流能力，提高處理問(wèn)題的能力

科室制訂的18種情景對(duì)話，基本上為腫瘤科常見(jiàn)疾病、患者及家屬關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題、健康宣教等，新聘護(hù)士掌握后能很快運(yùn)用于工作中，獲得患者認(rèn)可，提高工作成就感。

3.8 強(qiáng)化培訓(xùn)能夠使新護(hù)士盡快適應(yīng)專科護(hù)士角色，認(rèn)真工作，融入集體，提高職業(yè)技能

通過(guò)3個(gè)月的強(qiáng)化訓(xùn)練，使新聘護(hù)士了解了腫瘤?？频淖o(hù)理特色，?？谱o(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，提高了護(hù)患溝通能力，并能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理問(wèn)題?？剖医M織每周的工作講評(píng)，新護(hù)士及其帶教教員會(huì)針對(duì)她們的工作情況進(jìn)行全面客觀地分析、總結(jié)，其他護(hù)士也會(huì)集中交流、座談，及時(shí)了解和解決她們遇到的實(shí)際問(wèn)題和困難，使新護(hù)士能夠盡快融入集體。在高強(qiáng)度的培訓(xùn)中，護(hù)士長(zhǎng)還能發(fā)現(xiàn)有潛力的護(hù)士，適時(shí)安排?？谱o(hù)士的其他相關(guān)培訓(xùn)。

3.9 存在問(wèn)題

①帶教教員多為3～5年資護(hù)士（師），基本為大專學(xué)歷，缺乏相應(yīng)的帶教經(jīng)驗(yàn)。帶教有工作經(jīng)驗(yàn)或本科學(xué)歷的新聘護(hù)士時(shí)，由于年齡相仿，自身具有心理壓力，有時(shí)帶教不夠嚴(yán)格。帶教過(guò)程中重結(jié)果，認(rèn)為考核通過(guò)即可，不能深層次解答導(dǎo)致患者病情發(fā)生發(fā)展的原因。因此，除應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士責(zé)任的早期培養(yǎng)，要帶能力、帶作風(fēng)外，教員自身還應(yīng)加強(qiáng)能力素質(zhì)的深化。②?？撇僮髋嘤?xùn)在病房進(jìn)行，但一對(duì)一、一對(duì)二急救配合、雙人心肺復(fù)蘇術(shù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用等須在護(hù)理示教室進(jìn)行，有時(shí)與臨床結(jié)合不緊密。③新聘護(hù)士面對(duì)腫瘤科患者病情危重、死亡率高、家屬要求高等缺乏心理準(zhǔn)備，臨終教育（死亡教育）、放松及解壓訓(xùn)練還有待加強(qiáng)，以盡快解決其心理障礙。本組2名護(hù)士因?qū)Νh(huán)境的不適和缺乏相應(yīng)的技能，產(chǎn)生困惑和疑慮心理[6]，不能承受高壓力、滿負(fù)荷的工作，在3個(gè)月培訓(xùn)期滿提出辭職。

?？谱o(hù)士是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來(lái)的高級(jí)臨床護(hù)理工作者[6]。由于國(guó)內(nèi)對(duì)專科護(hù)士的教育和培訓(xùn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃，從而影響著?？谱o(hù)士的認(rèn)證和界定[7]。在腫瘤?？茖?duì)新聘護(hù)士實(shí)施?？婆嘤?xùn)，能使她們盡快適應(yīng)角色改變，適應(yīng)軍隊(duì)護(hù)理隊(duì)伍形勢(shì)的發(fā)展，提高專業(yè)理論和護(hù)理操作水平，提高臨床護(hù)理質(zhì)量和溝通交流能力，保證醫(yī)療護(hù)理安全。

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