張 曦 杜薇蓓 于 璐 楊 倩 (昆明市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,云南 昆明 650011)
糖尿病腎病(DN)的發(fā)病機(jī)制目前仍然不清,有關(guān)DN的發(fā)生機(jī)制有不同的學(xué)說(shuō),大部分學(xué)者認(rèn)為在2型糖尿病(T2DM)的發(fā)生發(fā)展中,炎癥因子與脂肪、內(nèi)分泌、氧化應(yīng)激、免疫系統(tǒng)相互作用引起胰島素抵抗和細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能障礙以及微血管病變,并導(dǎo)致DN。T2DM是一種自然免疫和低度炎癥性疾病,炎癥及免疫反應(yīng)可導(dǎo)致DN的發(fā)生,并在病情進(jìn)展的整個(gè)過(guò)程中起重要作用。本文通過(guò)對(duì)早期的DN患者超敏C-反應(yīng)蛋白hs-CRP、半胱氨酸蛋白的抑制物(CYSC)和尿白蛋白排泄率(UAER)等生化指標(biāo)以及細(xì)胞免疫、體液免疫進(jìn)行檢測(cè),旨在探討T2DM患者早期腎損傷的臨床監(jiān)控;早期DN患者微炎癥狀態(tài)及細(xì)胞免疫、體液免疫與 DN發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)關(guān)系,評(píng)估微炎癥狀態(tài)與機(jī)體免疫反應(yīng)的聯(lián)合檢測(cè)在臨床診斷DM早期腎損害中的價(jià)值,從而為臨床有效防治DN提供依據(jù)。
1.1 一般資料 收集我院2008年6月至2010年12月期間,116例診斷符合1999年WHO建議的DM診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)的T2DM住院病人,其中男性63例,女性53例,年齡35~79歲,病程6個(gè)月~17年。在血糖控制良好的情況下(空腹血糖<8.0 mmol/L),入院后每位患者連續(xù)3 d測(cè)定尿微量白蛋白排泄率(UAER),取其平均值,并依據(jù)UAER水平將患者分為3組。正常白蛋白尿組(A組)(UAER<20 μg/min)36例,男21例,女15例,平均(58.6±20.3)歲,病程(9.6±7.1)年;微量白蛋白尿組(B組)(UAER 20~200 μg/min)39例,男19例,女20例,平均(59.1±19.4)歲,病程(9.5±7.5)年;臨床蛋白尿組(C組)(UAER >200 μg/min)41例,男22例,女19例,平均年齡(57.3±21.3)歲,病程(8.9±21.3)年。對(duì)照組56例,均為同期在本院健康體檢者,男32例,女24例,平均年齡(55.3±17.5)歲。所有入選病例均排除惡性腫瘤、嚴(yán)重的心肝肺腎功能不全、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液病、近4 w內(nèi)發(fā)生過(guò)急性心腦血管疾病或急性感染、各種形式的外傷或手術(shù)等相關(guān)疾病。所有受試者近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素和免疫抑制劑,兩組性別構(gòu)成比、平均年齡均無(wú)差異(P>0.05);入院時(shí)常規(guī)測(cè)量身高、體重、血壓,排外血壓等因素對(duì)腎小球囊內(nèi)壓的影響。
1.2 主要項(xiàng)目檢測(cè)方法
1.2.1 生化指標(biāo)測(cè)定 常規(guī)采清晨空腹血,使用奧林巴斯AU5400全自動(dòng)生化分析儀,用免疫比濁法、酶學(xué)法等技術(shù)測(cè)定血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、及空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、UAER等臨床指標(biāo)。
1.2.2 hs-CRP檢測(cè)方法 hs-CRP以空腹靜脈血2 ml送本院檢驗(yàn)科,采用乳膠增強(qiáng)凝集比濁法在AU5400全自動(dòng)生化分析儀完成檢測(cè)。
1.2.3 免疫狀態(tài)檢查 空腹取靜脈血2 ml,采用美國(guó)Beckman Coulter公司流式細(xì)胞儀(FC500)及配套試劑,按試劑說(shuō)明書(shū)操作,對(duì) CD3、CD4、CD8、CD4/CD8、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞進(jìn)行分析。采空腹血清當(dāng)日測(cè)定IgG、IgA、IgM、C3、C4含量,用芬蘭O-rion公司免疫比濁試劑,AU5400全自動(dòng)生化分析儀完成。
2.1 研究對(duì)象的一般資料 各組糖尿病患者與正常對(duì)照組比較 hs-CRP、HbA1c、TC、TG、LDL-C、CYSC 的水平顯著升高、eGFR水平顯著降低(P<0.05,P<0.01);不同尿白蛋白排泄率患者組,隨尿白蛋白排泄率的增加,hs-CRP、HbA1c、TC、TG、LDL-C顯著增加(P<0.05),見(jiàn)表1、表2。
2.2 細(xì)胞免疫及體液免疫測(cè)定 表3和表4顯示,T2DM伴有蛋白尿的患者與健康對(duì)照組比較 CD4、CD4/CD8、B細(xì)胞、NK細(xì)胞顯著降低(P<0.01),CD3亦有差異,CD8顯著升高;IgA、IgM、C3、C4含量濃度明顯升高(P<0.01);IgG降低差異顯著(P <0.05),見(jiàn)表3、表4。
表1 各組HbA1c、TC、TG、LDL-C結(jié)果比較(±s)
表1 各組HbA1c、TC、TG、LDL-C結(jié)果比較(±s)
與對(duì)照組比較:1)P <0.01,2)P <0.05,下表同
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表2 各組血清腎功能、炎癥反應(yīng)相關(guān)因子水平(±s)
表2 各組血清腎功能、炎癥反應(yīng)相關(guān)因子水平(±s)
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表3 各組間細(xì)胞免疫計(jì)數(shù)結(jié)果比較(±s,%)
表3 各組間細(xì)胞免疫計(jì)數(shù)結(jié)果比較(±s,%)
與對(duì)照組比較:1)P <0.01,2)P <0.05,下表同
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表4 各組間體液免疫參數(shù)的比較(±s,g/L)
表4 各組間體液免疫參數(shù)的比較(±s,g/L)
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2.3 相關(guān)及回歸分析
2.3.1 相關(guān)分析 控制性別與年齡后,Pearson部分相關(guān)表明,各指標(biāo)間均存在正相關(guān),相關(guān)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)均有意義(P<0.05,P<0.01),其中HbA1c與各指標(biāo)的相關(guān)性較強(qiáng)。分析血清hs-CRP與UAER、HbA1c、CYSC;血清中CYSC濃度與 eGFR;指標(biāo)的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn):hs-CRP與UAER、CYSC及HbA1c呈正相關(guān)(P<0.05,P<0.01),hs-CRP與eGFR均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05);血清中CYSC濃度與eGFR呈明顯的負(fù)相關(guān)(P<0.05)。以HbA1c為自變量的多元逐步回歸分析表明,hs-CRP為因變量進(jìn)入回歸模型,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期DN患者HbA1c和hs-CRP之間互為因果關(guān)系。
2.3.2 hs-CRP與各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)相關(guān)性分析 以hs-CRP為因變量,CD3、CD4、CD8、B 細(xì)胞、NK 細(xì)胞以及 IgA、IgM、C3、C4為自變量進(jìn)行多因素回歸分析。結(jié)果顯示:早期DN(即:B、C組兩組)患者 hs-CRP與 CD3、CD4、CD4/CD8、B細(xì)胞、NK細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)(P<0.05,P<0.01);hs-CRP與 IgA、IgM、C3、C4呈正相關(guān)(P <0.05,P <0.01),與 CD8、IgG 無(wú)相關(guān)性。
CYSC可作為腎功能損傷的早期評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。本研究表明血清中CYSC濃度與eGFR有明顯的負(fù)相關(guān)。
hs-CRP是目前研究最多的DN發(fā)病相關(guān)炎癥因子,其與胰島素抵抗、糖尿病發(fā)生、發(fā)展及血管并發(fā)癥密切相關(guān)。血清hs-CRP增高可致血管內(nèi)皮損傷,促進(jìn)早期動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生;還可促進(jìn)糖基化和終末產(chǎn)物修飾血管壁蛋白,引起血管壁增厚和彈性下降,導(dǎo)致血管并發(fā)癥發(fā)生。DN時(shí)hs-CRP可能造成了腎血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的損害,進(jìn)而引起UAER增加,提示血管炎癥在DN發(fā)病機(jī)制中起重要作用。本研究顯示HbA1c水平與hs-CRP的關(guān)系(呈正相關(guān)),T2DM患者的微量白蛋白尿與慢性低水平炎癥相關(guān)聯(lián)。hs-CRP隨著UAER的增加而增加,提示hs-CRP參與DN的發(fā)生發(fā)展,且獨(dú)立于易導(dǎo)致UAER的危險(xiǎn)因素如高血壓、高血糖等。在腎臟則表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管的內(nèi)皮損傷,基底膜和生理功能減弱,血中hs-CRP也隨之升高,而T2DM急性時(shí)相炎癥反應(yīng)的程度與DN的階段密切相關(guān),慢性炎性反應(yīng)的強(qiáng)度與DM腎損害的程度平行〔1,2〕,輕度升高的hs-CRP水平是機(jī)體內(nèi)存在亞臨床炎癥的血清學(xué)指標(biāo)之一。無(wú)論T2DM患者尿腎功指標(biāo)正常與否,其血清中hs-CRP均明最增高,說(shuō)明T2DM患者機(jī)體存在一個(gè)慢性炎性反應(yīng)過(guò)程。本研究結(jié)果表明,hs-CRP水平與DN腎臟損傷程度平行,體內(nèi)高水平hs-CRP與DM有關(guān),并且可能是DN發(fā)生發(fā)展的一個(gè)危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP與eGFR均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。微炎癥狀態(tài)下單核細(xì)胞衍生的細(xì)胞因子和hs-CRP等正性急性時(shí)相反應(yīng)物增多與腎功能減退呈一定相關(guān)性,提示微炎癥有可能促進(jìn)慢性腎病的腎功能進(jìn)行性衰竭。血糖持續(xù)增高是血液流變學(xué)發(fā)生改變、導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙和促進(jìn)炎性反應(yīng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。
本文結(jié)果表明HbA1c的升高與hs-CRP有一定的因果關(guān)系。這可能與CRP等免疫活性因子升高導(dǎo)致的胰島β細(xì)胞分泌功能受損及產(chǎn)生胰島素抵抗而使葡萄糖在體內(nèi)的利用率降低后的非酶促蛋白糖基化產(chǎn)物水平升高的結(jié)果直接相關(guān),也有可能兩者之間互為因果。同時(shí)也提示hs-CRP等炎癥因子參與了糖尿病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程〔3〕。
炎癥可引發(fā)機(jī)體的氧化應(yīng)激,使LDL-C氧化為ox-LDL,后者可以直接損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞,增加單核細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的黏附和浸潤(rùn);炎癥細(xì)胞因子前體還能抑制脂肪酶的活性,引起高TG血癥;各種炎性細(xì)胞因子、黏附分子、趨化因子等明顯增多,可促進(jìn)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,并誘導(dǎo)單核細(xì)胞趨化和激活單核細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子,加重炎癥過(guò)程和腎臟損傷〔4,5〕,因此DN是一種由代謝紊亂引起的炎癥性疾病。本研究結(jié)果提示脂代謝紊亂、hs-CRP水平對(duì)DN患者腎臟損害有重要影響。
T2DM是一種自身免疫性疾病,由自身抗體和(或)自身應(yīng)答性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的對(duì)自身抗原發(fā)生免疫應(yīng)答引起,其發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的體內(nèi)免疫系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)異常過(guò)程。T2DM患者NK細(xì)胞活性降低,使T細(xì)胞免疫功能、細(xì)胞因子分泌及受體水平異常,造成T2DM患者免疫功能障礙。本研究顯示DN患者體內(nèi)NK細(xì)胞表達(dá)百分率較對(duì)照組明顯降低,提示由NK細(xì)胞所介導(dǎo)的非特異性及特異性免疫功能均受損。
本研究結(jié)果表明T2DM患者無(wú)論是否并發(fā)腎病,患者體內(nèi)IgA、IgM、C3、C4有升高,IgG輕度降低,進(jìn)一步證實(shí)機(jī)體中存在非活動(dòng)性炎癥反應(yīng)。
綜上所述,對(duì)于糖尿病患者早期檢測(cè)血清hs-CRP、HbA1c、eGFR、TC、TG、LDL-C、CYSC 和 UAER水平的變化可以作為臨床觀察DN病情及判斷DN預(yù)后的參考指標(biāo);早期DN患者存在微炎癥和免疫功能下降,消除或控制促炎因素,改善早期DN患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能障礙,從而延緩慢性腎臟病的發(fā)生、發(fā)展。炎癥因子及機(jī)體免疫反應(yīng)與DN的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),當(dāng)微炎癥發(fā)生后,DN的發(fā)病率也明顯增加,DN的患病率越高。對(duì)炎癥因子、炎癥因子受體;細(xì)胞免疫、體液免疫及其調(diào)節(jié)的代謝通路的進(jìn)一步研究及尋找能影響或阻止炎癥因子表達(dá)的藥物,對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)和微炎癥狀態(tài)各因素的全面干預(yù)和治療有望成為延緩DN的發(fā)生與發(fā)展的新靶點(diǎn),從而提高DN患者的生存率和生存質(zhì)量。
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