陳玉梅 許 琴 宋學(xué)香 湯敏敏 魏述軍 (寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021)

冠脈內(nèi)支架植入術(shù)是目前冠心病血管重建的重要手段，但它僅能解除冠脈的機械狹窄，并不能治愈和阻止病變的進一步發(fā)展。隨著我國人口的老齡化，冠心病的發(fā)病正逐年遞增，因此，做好冠心病的二級預(yù)防即建立健康的生活方式是重中之重。從20世紀(jì)80年代，授權(quán)在健康促進中的應(yīng)用已得到國際上的廣泛關(guān)注，通過健康促進干預(yù)來控制冠心病對人類的危害已勢在必行，授權(quán)理論是指通過提供知識、技能與資源，使個人或群體能積極參與決策，并通過行動來改變自身的不利處境，提升自己的權(quán)利和能力，從無權(quán)的被動者轉(zhuǎn)變?yōu)槟芸刂谱约荷?，影響他人、組織及社會環(huán)境的主動者。自我效能是社會認(rèn)知理論中的核心概念，它為行為改變提供了理論框架，是預(yù)測健康行為改變與維持的顯著因素。本研究旨在通過以授權(quán)理論為指導(dǎo)的冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的健康教育，以激發(fā)和提高患者的自我管理能力及自我效能，達到糾正不良生活方式，預(yù)防急性冠心病事件的再發(fā)，從而提高生存率及降低死亡率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2010年10月至2011年8月在我院心內(nèi)科住院行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)的患者79例，年齡70～93歲，臨床已確診為冠心病者;自愿參加本研究;有一定的理解能力，能獨立完成問卷或通過研究人員幫助完成問卷者;高危人群(多于1個危險因素:高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他嚴(yán)重的軀體疾病;聽力障礙。按住院時間分對照組與干預(yù)組各42例，其中將1、2病室患者作為對照組，5、6病室的患者為干預(yù)組，兩組患者在年齡、性別、文化程度、疾病種類、病情及嚴(yán)重程度等方面差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.1 對照組 采用冠心病常規(guī)管理，即患者入院后進行常規(guī)入院介紹及健康教育，每個病房擺放一本冠心病支架植入術(shù)后健康教育冊，供患者隨時閱讀。出院后電話隨訪6個月，護士除評估患者的一般情況和解答提出的問題外，不進行任何的健康行為指導(dǎo)。

1.1.2 試驗組 首先成立冠心病健康促進干預(yù)團隊，由4人組成，1名心內(nèi)科副主任醫(yī)師和護士長，1名?？聘敝魅巫o師，2名護士，具體實施以授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康促進干預(yù)。即入組后根據(jù)患者的文化程度，分4小組，每小組接受連續(xù)4 w健康促進教育，1次/w，每次90 min，健康教育結(jié)束后，每月電話隨訪1次，共6個月，10～20 min/次。隨訪的主要內(nèi)容是了解患者在飲食控制、戒煙、用藥、運動、血壓監(jiān)測等自我管理中存在的問題，協(xié)助查找相關(guān)原因，進一步制定管理策略與目標(biāo)。

1.2 具體內(nèi)容 干預(yù)內(nèi)容包括:冠心病的易發(fā)因素和危險因素、飲食管理、適量的有氧運動方案、用藥(硝酸酯或類硝酸酯、β-受體阻滯劑、降脂藥、抗血小板藥及抗凝藥等)指導(dǎo)、血壓監(jiān)測及負(fù)性情緒管理。

1.3 教育形式 授權(quán)理論的本質(zhì)是強調(diào)患者對自我健康管理的控制能力，糾正不良生活方式。該理論認(rèn)為冠心病患者有能力也有責(zé)任對疾病的管理作出選擇，并付諸于行動。該形式的教育方式更側(cè)重于充分發(fā)揮患者的主觀能動性，相信患者疾病管理的能力。因此，教育者作為角色的協(xié)助者，應(yīng)重點強調(diào)健康的概念和內(nèi)涵，注重加強培養(yǎng)患者的自我健康意識，始終遵循以患者為中心的理念，促使患者實行軀體上的自我保護，心理上的自我調(diào)節(jié)，行為和生活方式上的自我控制和人際關(guān)系的自我調(diào)整。故本研究采用小群體講課與個別輔導(dǎo)相結(jié)合的形式，通過實踐不但促進了患者間的情感與經(jīng)驗分享，營造了激勵氛圍，激發(fā)了患者自我管理的意識;而且調(diào)動了患者主動參與的積極性，提供了榜樣的作用，培養(yǎng)了患者對問題的積極認(rèn)知行為，獲取了替代性經(jīng)驗，從而為患者制定個體的目標(biāo)與計劃奠定了扎實的基礎(chǔ)。

1.4 具體方法 第1步入院后3 d采用小群體講課和個別教育相結(jié)合的方式，告知患者冠心病的易患因素和危險因素及后果，干預(yù)時間1 w。入院后由團隊成員給患者講解冠心病的二級防治，良好的生活方式對冠心病的重要性，血脂、血壓、血糖、血黏度與體重的自我監(jiān)測與調(diào)整等，評估預(yù)防知識、根據(jù)評估，制定切實可行的健康促進干預(yù)措施，使患者意識到不良健康行為對冠心病的影響。其措施:①講解冠心病的易患因素和危險因素，如血壓及血脂的監(jiān)測、運動、戒煙等、目前健康行為方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，讓患者知曉每日飲水的重要性。②講解冠心病急性發(fā)作的后果，可能出現(xiàn)的5大并發(fā)癥。③教會患者掌握調(diào)節(jié)適度運動的方法(如運動的時間、頻率、強度)，選擇適合自己的運動方式，運動前后避免情緒激動、運動后勿吸煙及洗熱水澡、劇烈運動時不宜飽餐、平時不運動者，不要突然從事過于強烈的運動;指導(dǎo)患者學(xué)會應(yīng)對壓力的措施(如心身放松訓(xùn)練療法、音樂療法)。④與患者共同商討冠心病的社會影響，讓患者知道有病早治，以免家人成為冠心病的“后備軍”。在講解和討論時通過多媒體和圖片，使患者易于接受。

第2步適時激勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者采取健康促進行為、改變生活節(jié)奏與方式的益處，干預(yù)時間為1 w?；颊邇H僅認(rèn)識到疾病的危害性及嚴(yán)重性還不夠，重要的是知曉健康行為的益處和障礙。對患者采取的正確健康行為適時鼓勵，調(diào)動他們在疾病治療過程中的主觀能動性，增強個體解決問題的信心和能力。同時，請自我效能水平較高的患者進行現(xiàn)身說法，以獲取替代性效能信息，使患者體會到保持良好健康行為對延緩病情的發(fā)展有非常重要的意義，實施這些講課行為所獲得的益處遠大于治療疾病所付出的代價。

第3步教育家屬提供恰當(dāng)?shù)闹С?，減少因家庭因素影響患者的健康行為及削弱患者的自我效能，干預(yù)時間為1 w。告知患者通過長期努力是可以改變不良行為的，經(jīng)過培訓(xùn)發(fā)放科室自制的冠心病健康促進教育冊，使患者在生活習(xí)慣上有所改變，增強患者克服困難的動機和信心。

第4步針對不同個體引導(dǎo)和鼓勵患者制定不同的健康行為轉(zhuǎn)變計劃和目標(biāo)，并指導(dǎo)實施，通過設(shè)定的目標(biāo)定期評價自己的行為，時間為1 w。培養(yǎng)患者對問題的積極認(rèn)知，以增強患者的主觀能動性。

第5步支持和授權(quán)患者開展自我健康管理，獲取自我管理直接效能信息，提供電話隨訪的形式，隨訪6個月。對患者的行為進行強化和督導(dǎo)，對結(jié)果進行監(jiān)控。出院時告知患者將每日的三餐種類、時間和量，運動時間、頻率和運動量，用藥的種類、劑量和時間、生活方式如吸煙、飲酒的量，次數(shù)，血壓監(jiān)測分別記錄在生活方式改變記錄本上，記錄本包括日期、需要改變的生活方式及結(jié)果。時間選擇每月的最后1周的周六全天，但團隊成員在隨訪前3 d以手機信息的方式群發(fā)給每位患者，因特殊原因不能電話隨訪者，與家屬聯(lián)系，重新電話隨訪。

隨訪期間，采用持續(xù)督導(dǎo)，及時反饋的方式。團隊成員通過生活方式記錄本，分析、討論和解決問題，對評估中發(fā)現(xiàn)的錯誤和不良認(rèn)知給予指導(dǎo)糾正，對能堅持良好健康行為的患者除表揚外，給予正性強化;對一些不良健康行為的患者再次給予風(fēng)險強化，以幫助建立積極的認(rèn)知模式，阻斷負(fù)性情緒，以減少心血管不良生活事件的發(fā)生。另外，為強化健康行為，我們制作了大量的各色溫馨提示卡，由團隊成員與家屬聯(lián)系，指導(dǎo)家屬將其貼于家中醒目處，如飲食提示卡貼在餐桌，運動提示卡、圖片貼于鏡前，服藥提示卡掛在床頭等。

1.5 電話隨訪 教育結(jié)束后，分組進行電話隨訪，其內(nèi)容、方法及形式均相同。

1.6 評價指標(biāo) 干預(yù)前、隨訪6個月分別評價患者健康促進生活方式及自我效能的狀況。

1.6.1 健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLPⅡ) 采用陳美燕1997年修訂調(diào)整的量表，含40個條目，6個維度:適當(dāng)營養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為、壓力處理行為，分別為“從不(0)、有時(1)、經(jīng)常(2)、總是(3)”，整個量表的Cronbach α系數(shù)為0.92，各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.69～0.84。同時，針對冠心病的特異性，在參考文獻基礎(chǔ)上，自行增加了6個附加條目，用以測量冠心病特異性健康行為，每個條目采用4級評分法，得分越高表示健康促進行為水平越高。

1.6.2 自覺健康行為自我效能量表 采用1997年臺灣中山大學(xué)黃毓華等翻譯并修改的中文量表，該量表共28個條目，4個維度，即營養(yǎng)、運動、心理調(diào)適和健康責(zé)任效能，問卷采用正面描述，計分方式由“完全沒有能力做到”到“完全有能力做到”5個選項，得分由0% ～100%，五段計分，0分表示可以做到的程度為0%，1分為近25%，2分為近50%，3分為近75%，4分為近100%，總分為0～112分，得分越高表示自覺執(zhí)行健康行為的自我效能越高。其Cronbach α系數(shù)為0.953，各分量表的Cronbach α系數(shù)為0.75～0.91。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式 各維度評分比較見表1，兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目比較見表2。

2.2 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較 見表3。

表1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式各維度評分比較(n=76，±s)

表1 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為生活方式各維度評分比較(n=76，±s)

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表2 兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目評分比較(n=76，±s)

表2 兩組患者入組時和隨訪6個月健康行為附加條目評分比較(n=76，±s)

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表3 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較(n=76，±s)

表3 兩組患者入組時和隨訪6個月時健康行為自我效能各維度評分比較(n=76，±s)

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3 討論

3.1 授權(quán)教育對冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者自我效能的影響授權(quán)教育是幫助患者發(fā)展知識、技能、態(tài)度和自我意識的教育過程，而這一方法對于患者要為自己的健康決定負(fù)責(zé)〔2〕。為患者實施授權(quán)教育，其目的就是為了提高患者的自主性，為患者提供改變某種狀態(tài)或處境所必需的技能、資源、機會和權(quán)力。大量研究證實，一些不健康行為都與冠心病的發(fā)生及急性冠心病事件的反復(fù)發(fā)生有關(guān)〔3～5〕。而自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為控制對個體的健康狀況產(chǎn)生影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預(yù)后試驗組患者在不同時間，其健康促進生活方式的6個維度得分排序，以社會支持得分最高，由于本組患者屬特殊群體，處在人生發(fā)展的最后時期，面臨生理、社會多方面資源的流失，對這一特殊群體有很大的沖擊力，我們在進行健康行為干預(yù)時，鼓勵患者家屬積極參與，并注重社會心理學(xué)方面的溝通技巧如耐心傾聽、適時激勵、共情、開放性提問等，加強心理疏導(dǎo)，依次為自我實現(xiàn)、社會支持、壓力應(yīng)對和運動。由表2顯示，在附加條目中，對照組與試驗組比較，遵醫(yī)服藥及出現(xiàn)異常情況及時就診得分較高，其次為合理飲食、戒煙限酒及適量運動及心身放松，老年人在健康行為自我效能分量表中，運動效能及健康責(zé)任得分最高，心理調(diào)適效能得分最低，由此說明，健康教育加替代經(jīng)驗的干預(yù)模式更為有效。尤其是老年人認(rèn)為運動是自己最有把握、最有能力做到的，而高齡患者對自己健康責(zé)任的意識更強，更需要社會及家庭的關(guān)心和愛護，這與李彩紅等〔6〕人的研究結(jié)果一致，因此，高齡冠心病患者，當(dāng)權(quán)能被激發(fā)與增強時，主觀上的自我效能感、對自己生活的控制感也會增強。

3.2 授權(quán)教育的意義

3.2.1 授權(quán)教育有利于患者自己明確問題 冠心病的二級預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療和改變生活方式〔7〕。通過授權(quán)教育干預(yù)，使患者自己主動改變生活方式，改變了傳統(tǒng)健康教育中存在的問題是由專業(yè)人員確定，患者對存在的問題表現(xiàn)為不主動發(fā)現(xiàn)和改變的狀態(tài)。

3.2.2 授權(quán)教育有利于患者表達情緒并做出生活方式改變的決定 授權(quán)教育在實施時更注重患者的選擇權(quán)和決定權(quán)，而不是注重專業(yè)人員的決定權(quán)。如在實踐中有2位高齡男性患者講，“我病后，服用多種藥不但花錢，還拖累兒女，活著太麻煩了”，還有1位患者表達出強烈的自責(zé)情緒即“過去我為什么那么大吃大喝?”等，由此可見，患者表達的是消極情緒，此時，我們授權(quán)教育者不是用沉默、安慰、權(quán)告及嚇唬的方法，而是采取傾聽、表達尊重、關(guān)注等策略，讓患者宣泄情緒，最后提出問題:“那你認(rèn)為生命中最重要的是什么?你認(rèn)為應(yīng)該怎么辦?”，建議患者分別在健康、財富、尊重、自我實現(xiàn)進行選擇，2 d后患者選擇了“健康”，并逐漸意識到改變生活方式的重要性。使用此方法意味著幫助患者進行思考，增強對冠心病及危險因素的認(rèn)知，逐漸承擔(dān)起自我決策和自我管理的責(zé)任。

3.2.3 授權(quán)教育不等于對患者的放權(quán)教育 在教育時，我們雖強調(diào)患者的自主、主動、獨立、選擇，但并不等于我們對患者完全放權(quán)，需要強調(diào)的是，患者必須在護士嚴(yán)密的監(jiān)督和隨訪評估后對自身進行管理，這樣才能使教育者給患者提供更多的需要關(guān)注和改變的信息，達到教育者和患者共同發(fā)展冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后自我管理的技巧，從而最大限度地促進健康行為的維持，降低急性冠心病事件的復(fù)發(fā)。

1 王紅霞，王立英，范書英.運用健康信念模式對糖尿病患者的健康教育〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2008;16(6):634-5.

2 黃毓華，邱啟潤.高雄地區(qū)大學(xué)生健康促進生活方式之預(yù)測因素〔J〕.中華公共衛(wèi)生雜志，1997;16(1):25-35.

3 劉 靜，趙 冬，姚崇華，等.1984-1993年北京城鄉(xiāng)心血管病危險因素變化趨勢的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2000;28(4):308-11.

4 國家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組.我國中年人群心血管病主要危險因素流行現(xiàn)狀及從80年代初至90年代末的變化趨勢〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(2):74-9.

5 Stuifbergen AK，Becker HA.Predictors of health-promoting lifestyles in Persons with disabilities〔J〕.Res Nurs Health，1994;17(1):3-13.

6 李彩紅，符奇潔，余麗君.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者健康促進生活方式影響因素研究〔J〕.護理學(xué)報，2009;16(10):11.

7 胡大一，孫藝紅.優(yōu)化的藥物治療是冠心病二級預(yù)防的基石〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2007;46(6):442.