于 水 顧 巖 呂 巍 溫澄非 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管中心，吉林 長春 130021)

急性左心衰竭是臨床常見急危重癥，起病急，進(jìn)展快，病死率高。很多患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的基礎(chǔ)上不能緩解癥狀，最終需氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸改善低氧血癥，糾正心衰。但患者對有創(chuàng)通氣耐受性差，不易被接受。Bi-PAP呼吸機(jī)作為一種無創(chuàng)通氣手段，多年來已成功應(yīng)用于呼吸衰竭患者的治療。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的成熟與不斷完善，其在心血管領(lǐng)域的應(yīng)用亦受到越來越多的重視。本文主要探討無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①按《內(nèi)科學(xué)》急性左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕確診;②有自主呼吸能力;③血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定;④意識(shí)狀態(tài)良好;⑤能較好地保持面罩的密閉性;⑥有清除氣道分泌物的能力;⑦患者知情同意且配合治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①意識(shí)障礙;②呼吸微弱或停止;③無力排痰;④嚴(yán)重臟器功能不全(上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等);⑤未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫;⑥嚴(yán)重腹脹;⑦上氣道或額面部損傷或術(shù)后畸形;⑧終末期心衰，心室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤30%;⑨急性心肌梗死伴低血壓;⑩難以控制的心律失常。

1.1.3 對象 選取2010年5月至2011年12月入我科(CCU)病房符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組;實(shí)驗(yàn)組40例，男27例，女13例，年齡52～76〔平均(62±5.8)〕歲，原發(fā)病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病26例，高血壓性心臟病6例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病3例，擴(kuò)張型心肌病5例;對照組40例，男25例，女15例，年齡54～73〔平均(63±5.4)〕歲，原發(fā)病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病28例，高血壓性心臟病5例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，擴(kuò)張型心肌病5例。兩組患者性別、年齡、病種、心功能分級、B型腦鈉肽(BNP)及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)〔血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)〕等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)措施 兩組患者均給予常規(guī)治療(強(qiáng)心、擴(kuò)血管、利尿、糾正酸堿失衡等)，對照組給予面罩吸氧，氧流量5～10 L/min;實(shí)驗(yàn)組予美國偉康BIPAP Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，S/T模式，吸氣相壓力從6～8 cmH2O開始，呼氣相壓力從2～3 cmH2O開始，按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓(每次2～4 cmH2O，使潮氣量至 8～10 ml/kg)，呼吸頻率12～20次/min，氧濃度從100%逐步下調(diào)，維持氧飽和度90%以上。視病情逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，減短通氣時(shí)間，直至完全脫機(jī)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前后呼吸困難的癥狀及呼吸頻率、心率、BNP、PaO2、SaO2的變化。

1.2.3 呼吸機(jī)撤機(jī)指標(biāo) ①神志清楚;②咳嗽反射增強(qiáng)，排痰有力;③血?dú)夥治稣?④雙肺啰音消失;⑤循環(huán)功能穩(wěn)定。

1.2.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效:治療2 h后發(fā)紺消失，心悸、氣促和呼吸困難等癥狀明顯緩解，心率、血壓和呼吸等生命體征恢復(fù)正常，肺部啰音減少或消失，動(dòng)脈血?dú)釶aO2＞60 mmHg;②有效:治療2 h后發(fā)紺和呼吸困難減輕，呼吸、心率、血壓、SaO2或PaO2等指標(biāo)改善;③無效:若臨床癥狀無改善甚至加重，出現(xiàn)意識(shí)障礙，血?dú)獾戎笜?biāo)惡化(動(dòng)脈血氧分壓PaO2＜55 mmHg，血氧飽和度SaO2≤85%，動(dòng)脈血PH≤7.2)，則立即氣管插管改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。心搏驟停或自主呼吸節(jié)律不齊，出現(xiàn)呼吸暫?；虿灰?guī)則呼吸者，均屬于治療無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，治療前后的比較用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料參數(shù)以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組顯效19例，有效16例，無效5例，總有效率87.5%;對照組顯效14例，有效13例，無效13例總有效率67.5%。實(shí)驗(yàn)組有5例(12.5%)，對照組有13例(32.5%)需氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，兩組氣管插管率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組中有70%患者在24～48 h內(nèi)撤機(jī)。兩組均未出現(xiàn)死亡病例。實(shí)驗(yàn)組3例出現(xiàn)輕度鼻梁部充血水腫，5例出現(xiàn)胃脹氣。

2.2 兩組治療前后各臨床參數(shù)的比較 兩組治療前心率、呼吸、PaO2、SaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療2 h后，實(shí)驗(yàn)組心率、呼吸明顯下降，PaO2及SaO2BNP明顯改善，實(shí)驗(yàn)組與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各臨床參數(shù)的比較(±s，n=40)

表1 兩組治療前后各臨床參數(shù)的比較(±s，n=40)

組別 治療前HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)治療后HR(次/min)RR(次/min)PaO2(mmHg)SaO2(%)BNP(pg/ml)實(shí)驗(yàn)組 126.3±6.4 36.8±4.4 51.6±3.0 80.6±9.1 1 354.3±90.1 106.2±4.5 24.4±3.4 66.8±3.3 95.5±2.8 458.7±25.3對照組 124.5±7.8 37.2±4.2 52.7±2.8 81.2±7.8 1 247.5±86.4 117.8±3.5 32.6±4.8 55.2±5.0 88.3±2.2 587.6±28.7 P值 0.262 6 0.678 6 0.094 0 0.752 4 0.154 6 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1 0.000 1

3 討論

急性左心衰竭在臨床上是較為常見的急危重癥，各種心臟疾病由于心臟排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高均可發(fā)生急性左心衰竭，由于心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，心源性肺水腫導(dǎo)致患者通氣換氣功能障礙，常迅速導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥。短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重缺氧可抑制心臟收縮，誘發(fā)缺氧性腦病及多器官功能衰竭而死亡，搶救是否及時(shí)合理與預(yù)后密切相關(guān)。

無創(chuàng)正壓通氣(CPAP)可減少患者呼吸肌做功，增加肺泡內(nèi)壓以防肺泡萎縮，減少肺水腫時(shí)的液體外滲，使肺泡內(nèi)的滲出液減少，有利于肺泡氧穿過肺泡毛細(xì)血管膜進(jìn)入毛細(xì)血管，改善通氣血流比，減少肺內(nèi)的分流，從而提高動(dòng)脈SaO2，增加心肌供氧;同時(shí)減少靜脈血回流，使左心前負(fù)荷減輕〔2，3〕。Kosowsky等〔4〕研究證實(shí)BiPAP和CPAP治療30 min時(shí)左室EF增加，功能性二尖瓣反流減小，可使心臟前、后負(fù)荷降低，從而緩解心衰癥狀。本研究證實(shí)，實(shí)驗(yàn)組通過無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，有效率明顯提高。實(shí)驗(yàn)組臨床癥狀、體征、血?dú)庵笜?biāo)和BNP在進(jìn)行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療后均明顯好轉(zhuǎn)，說明無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用明顯提高了急性左心衰竭患者的療效。但是本研究樣本含量較小，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，因此有待于大樣本的遠(yuǎn)期隨訪研究進(jìn)一步指導(dǎo)無創(chuàng)呼吸機(jī)在急性左心衰竭中的臨床應(yīng)用。

無創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭護(hù)理時(shí)應(yīng)注意:(1)加強(qiáng)心理護(hù)理?；颊呷狈o創(chuàng)呼吸機(jī)使用相關(guān)知識(shí)以及對疾病本身的認(rèn)識(shí)，心理壓力過大，在治療過程中常表現(xiàn)出抵觸情緒，拒絕治療，引起人機(jī)對抗。護(hù)理人員應(yīng)做好耐心細(xì)致的解釋工作，講解無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的重要性，教會(huì)患者正確的呼吸方式，以順利完成治療。(2)指導(dǎo)患者正確的呼吸方式，保持呼吸道通暢。協(xié)助患者采取舒適半坐臥位，保持頭、頸、肩在同一平面，枕頭不可過高，避免呼吸道變狹窄，影響通氣效果〔5〕。護(hù)理人員教會(huì)患者解開面罩的方法，如發(fā)現(xiàn)患者有痰，應(yīng)協(xié)助患者立即取下面罩，及時(shí)清除痰液，以免強(qiáng)氣流使分泌物誤入氣道引起窒息。(3)密切觀察患者病情變化，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。(4)提供正確飲食指導(dǎo)。應(yīng)給予易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，不宜過飽，飯后0.5～1 h再使用無創(chuàng)通氣。根據(jù)醫(yī)囑使用改善胃動(dòng)力的藥物，指導(dǎo)患者正確呼吸。保證呼吸機(jī)療效的基礎(chǔ)上，吸氣壓力不超過25 cmH2O，嚴(yán)重胃腸脹氣時(shí)可進(jìn)行胃腸減壓。

1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:179-80.

2 楊曉燕，張軍漢，李海明，等.無創(chuàng)呼吸機(jī)改善重度心力衰竭患者心功能的臨床觀察〔J〕.內(nèi)科，2010;5(4):367-8.

3 陳揚(yáng)渡，沈 寧.羅書裕，等.經(jīng)喉罩置人氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心衰的臨床研究〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010;7(9):44-5.

4 Kosowsky JM，Storrow AB，Carlenton SC.Continuous and bilevel positive airway pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema〔J〕.Am J Emerg Med，2000;18(1):91-5.

5 李金霞，劉 莉，蔡盧銘.無創(chuàng)通氣治療急性左心衰竭的療效與護(hù)理體會(huì)〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011;8(4):97-8.