劉義濤，李緒斌，葉兆祥，馮小偉

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津300060)

胰腺漿液性囊腺瘤(PSCA)是一種較為少見的胰腺囊腺類腫瘤，惡變機(jī)率較小，易與其他胰腺潛在惡性或惡性囊腺類腫瘤混淆。近年來我院共收診15例PSCA患者，現(xiàn)對其CT和MRI表現(xiàn)特征進(jìn)行回顧性分析，以提高本病的診斷水平。

1 臨床資料

15例PSCA患者，男3例，女12例;年齡23～77歲，平均64歲。均經(jīng)手術(shù)病理證實診斷。其中6例因上腹不適就診發(fā)現(xiàn)，癥狀持續(xù)1周～3個月不等;9例因體檢偶然發(fā)現(xiàn)。15例患者均無嗜酒、胰腺炎、腹部創(chuàng)傷、多囊腎、多囊肝、膽石癥或vHL等疾病史。腫瘤血清標(biāo)志物(CA19-9、CEA、AFP等)均在正常值范圍內(nèi)。10例術(shù)前行CT平掃和雙期增強(qiáng)掃描。CT使用GE light speed 16排MSCT掃描儀和Siemens 64排MSCT掃描儀。掃描條件:管電壓120 kV，管電流200 ～280 mA，矩陣512 ×512，層厚1.25 mm 或1.5 mm，螺距 1.375∶1。增強(qiáng)掃描時采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對比劑歐乃派克(300 mg I/mL)，注射速率 2.5 mL/s，劑量 1.5 mL/kg，分別在注射對比劑后35 s、65 ～70 s、120 ～130 s行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描。5例術(shù)前行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。MRI使用GE signal excite 1.5T磁共振掃描儀和體部線圈。MRI序列包括常規(guī) T1WI、T2WI、抑脂 T2WI、DWI 及 LAVA 動態(tài)增強(qiáng)。增強(qiáng)掃描時采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺注射液0.2 mL/kg，注射速率2 mL/s。結(jié)果:①形態(tài)特征:瘤灶局限于胰頭5例(其中2例伴遠(yuǎn)端胰管輕度擴(kuò)張)，胰頸、胰體各2例，胰頭頸、胰尾各1例，胰體尾4例。病變最大徑2.1～7.2 cm，平均4.6 cm，均呈分葉狀，邊界清楚。15例中微囊型10例，寡囊型2例，混合型3例。②CT表現(xiàn):平掃腫瘤呈低密度，密度欠均勻。10例腫瘤中7例微囊型，增強(qiáng)后瘤內(nèi)可見多發(fā)微小囊性結(jié)構(gòu)，直徑數(shù)毫米至2 cm不等，分隔厚度＜3 mm伴強(qiáng)化，以延遲期強(qiáng)化為著，腫瘤壁薄無明顯強(qiáng)化，腫瘤呈網(wǎng)格狀或蜂窩狀(圖1);1例寡囊型，由5個直徑＞2 cm的囊構(gòu)成，囊間少量纖維分隔伴強(qiáng)化;2例混合型，增強(qiáng)后表現(xiàn)同微囊型，但周邊可見數(shù)個直徑＞2 cm的大囊(圖2);3例腫瘤中央可見星芒狀瘢痕(微囊型2例，混合型1例)。③MRI表現(xiàn):5例腫瘤中3例微囊型，腫瘤微囊T1WI呈低信號，T2WI呈明顯高信號，瘤內(nèi)纖維間隔T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈低信號，增強(qiáng)后纖維間隔及中央瘢痕延遲強(qiáng)化;1例寡囊型，由4個大囊(直徑＞2 cm)構(gòu)成，呈長T1長T2信號，內(nèi)部少量薄纖維間隔增強(qiáng)后可見強(qiáng)化(圖3);1例混合型，內(nèi)部表現(xiàn)基本同微囊型，但周邊可見直徑＞2 cm的大囊，腫瘤壁薄，無明顯強(qiáng)化。本組2例病變可見中央星芒狀瘢痕，其中1例伴粗大鈣化，呈長 T1短 T2信號。2例磁共振胰膽管成像(MRCP)示病變與胰管不相通。

2 討論

圖1 男，58歲，胰腺微囊型漿液性囊腺瘤

圖2 女，64歲，胰腺混合型漿液性囊腺瘤

圖3 A、B女，58歲，胰腺寡囊型漿液性囊腺瘤

PSCA是一種較少見的胰腺囊性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1% ～2%［1］，胰腺囊性腫瘤的25%。其好發(fā)中老年女性，男女之比約為1∶4.5［2］?；颊吲R床癥狀不明顯，多為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。對于影像表現(xiàn)典型，且無臨床癥狀的PSCA，一般無需手術(shù)治療［3］。本組病例中女性患者居多，男女之比為1∶4，平均年齡64歲，9例因體檢B超發(fā)現(xiàn)就診，其臨床資料與文獻(xiàn)報道基本一致。

PSCA依其囊的大小通常分為微囊型(SMA)、寡囊型(SOA)及混合型［4］。SMA的 CT或 MRI多表現(xiàn)為邊界清楚的分葉狀囊實性腫物，由多個直徑＜2 cm的微囊構(gòu)成。囊液在CT上為低密度，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，小囊之間為腫瘤的實性部分或纖維間隔，間隔厚度多＜2 mm。星芒狀瘢痕是 SMA 的特征性表現(xiàn)［5］，但發(fā)生率僅為 30%［6］，部分可伴日光放射狀鈣化。本組PSCA中10例為SMA，5例可見中央星芒狀瘢痕，1例伴鈣化。SMA瘤內(nèi)分隔及中央瘢痕內(nèi)有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，因此增強(qiáng)后腫瘤多呈中度至明顯強(qiáng)化的網(wǎng)格狀或蜂窩狀腫物，以延遲期表現(xiàn)最為明顯［7］。本組10例SMA在CT或MRI增強(qiáng)后，其內(nèi)分隔或星芒狀瘢痕延遲強(qiáng)化，壁未見明顯強(qiáng)化，腫瘤呈蜂窩狀。SOA亦稱大囊型漿液性囊腺瘤，相對少見，占 PSCA的10%［8］，由單個或少數(shù) (＜6個)大囊 (直徑 ＞2 cm)組成。SOA的 CT或MRI多表現(xiàn)為邊界清楚的單房或多房性胰腺囊性病變，多位于胰頭，呈分葉狀，壁薄、無強(qiáng)化，中心可見少許纖維間隔［9］。本組2例SOA分別位于胰頭和胰尾，均呈分葉狀，壁薄，無強(qiáng)化，其內(nèi)少許間隔呈延遲強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報道基本一致。混合型漿液性囊腺瘤表現(xiàn)為病變中心多發(fā)小囊，周邊可見直徑＞2 cm的大囊。本組病例中此型僅為3例，與SMA的區(qū)別僅在于其周邊可見直徑＞2 cm的大囊，與黏液性囊腺瘤或癌鑒別點在于本病呈分葉狀外觀、壁薄、無強(qiáng)化，內(nèi)部由多發(fā)微囊構(gòu)成伴纖細(xì)的纖維分隔，偶見中央瘢痕。

PSCA的影像學(xué)表現(xiàn)與胰腺其他腫瘤有部分重疊，需注意與以下腫瘤鑒別:①黏液性囊腺瘤或癌。SOA和混合型PSCA的影像學(xué)表現(xiàn)多與其重疊，黏液性囊腺瘤多發(fā)生于胰腺體尾部，腫塊一般較大，多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或卵圓形，少見分葉，其內(nèi)由少數(shù)較大囊腔間以較厚的纖維間隔和實性結(jié)節(jié)，囊壁較厚，鈣化多見于囊壁。部分難鑒別者結(jié)合CEA、CA19-9等臨床化驗，陽性者多支持黏液性囊腺瘤的診斷［10］。黏液性囊腺癌邊界不清，對周圍組織及器官多有侵犯，病變內(nèi)間隔不規(guī)則，厚薄不一，出現(xiàn)明顯實性軟組織腫塊，囊壁厚薄不均。②胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)。多表現(xiàn)為胰頭部的囊實性混合性腫塊，好發(fā)于中老年男性，胰管擴(kuò)張是其主要特征，典型經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)表現(xiàn)為囊腔與胰管相通，充滿對比劑［11］，在MRCP檢查中可見類似表現(xiàn)。③胰腺囊腫或假性囊腫。部分單房性寡囊型PSCA需與之鑒別，胰腺囊腫壁薄光滑，囊內(nèi)無間隔及軟組織結(jié)節(jié)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，與其他部位的單純囊腫表現(xiàn)無異。胰腺假性囊腫多繼發(fā)于胰腺炎或外傷，周圍組織結(jié)構(gòu)多欠清，壁多厚薄不均，其內(nèi)無分隔，邊緣無分葉，增強(qiáng)后根據(jù)炎癥期的長短多有不同程度的強(qiáng)化。④胰腺實性假乳頭狀瘤(SPTP)。SPTP多見于年輕女性，腫瘤壁較厚，內(nèi)部成分復(fù)雜，多有出血、液化壞死等。

綜上所述，PSCA的CT和MRI表現(xiàn)具有一定特征性。分葉狀、邊界清楚的分房狀腫物伴間隔延遲強(qiáng)化為其影像學(xué)特征性表現(xiàn)，結(jié)合發(fā)病年齡及其他臨床資料多數(shù)定性診斷不難。

［1］Morohoshi T，Held G，Kloppel G.Exocrine pancreatic tumours and their histological classification.A study based on 167 autopsy and 97 surgical cases［J］.Histopathology，1983，7(5):645-661.

［2］Compton CC.Serouscystic tumors of the pancreas［J］.Semin Diagn Pathol，2000，17(1):43-55.

［3］Khurana B，Mortele KJ，Glickman J，et al.Macrocystic serous adenoma of the pancreas:radiologic-pathologic correlation［J］.AJR Am J Roentgenol，2003，181(1):119-123.

［4］周誠，楊正漢，譚曄.胰腺囊性病變的病理學(xué)基礎(chǔ)及影像學(xué)診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志，2002(5):348-353.

［5］Kim HJ，Lee DH，Ko YT，et al.CT of serous cystadenoma of the pancreas and mimicking masses［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，190(2):406-412.

［6］Shah AA，Sainani NI，Kambadakone AR，et al.Predictive value of multi-detector computed tomography for accurate diagnosis of serous cystadenoma:radiologic-pathologic correlation［J］.World J Gastroenterol，2009，15(22):2739-2747.

［7］Pamuklar E，Semelka RC.MR imaging of the pancreas［J］.Magn Reson Imaging Clin N Am，2005，13(2):313-330.

［8］Sarr MG，Murr M，Smyrk TC，et al.Primary cystic neoplasms of the pancreas.Neoplastic disorders of emerging importance-current state-of-the-art and unanswered questions［J］.J Gastrointest Surg，2003，7(3):417-428.

［9］Cohen-Scali F，Vilgrain V，Brancatelli G，et al.Discrimination of unilocular macrocystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinous cystadenoma with CT:initial observations［J］.Radiology，2003，228(3):727-733.

［10］O＇Toole D，Palazzo L，Hammel P，et al.Macrocystic pancreatic cystadenoma:the role of EUS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions［J］.Gastrointest Endosc，2004，59(7):823-829.

［11］Procacci C，Megibow AJ，Carbognin G，et al.Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas:a pictorial essay［J］.Radiographics，1999，19(6):1447-1463.