李 旭，李 巖，范廣宇，梁慶威

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

先天性髖脫位是小兒較常見的先天性畸形之一。對新生兒體檢及髖關(guān)節(jié)超聲檢查可使大部分患兒得到及早診治，但部分未得到及時治療與治療不當(dāng)?shù)幕純汗晒穷^變形、前傾角過大、髖外翻、髖臼形成不全、髖關(guān)節(jié)內(nèi)各種影響復(fù)位等因素的存在，隨年齡增長，將逐漸發(fā)展成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對此種情況下的髖關(guān)節(jié)脫位目前主要采用骨盆截骨術(shù)治療［1，2］，但長期隨訪效果文獻少有報道。1984 ～2003年，我們采用Salter改良法骨盆截骨術(shù)治療先天性髖脫位102例，現(xiàn)對40例獲得長期隨訪者的臨床遠期效果進行分析。

1 臨床資料

單側(cè)先天性髖脫位患兒40例，男8例，女32例;術(shù)前年齡平均48.3個月。術(shù)前拍髖關(guān)節(jié)X線正位像，CE 角 ＜15°，髖臼指數(shù) ＜45°。術(shù)前除 I°脫位或3歲以下患兒外，常規(guī)行股骨髁上牽引及內(nèi)收肌切斷［3］。均行Salter改良法骨盆截骨術(shù)治療:患兒取仰臥位，于髂嵴外緣經(jīng)髂前上棘外側(cè)1 cm至大粗隆前緣做一小弧形切口。切斷臀中肌與闊筋膜張肌在髂嵴附著部，用剝離器將其在髂骨外板行骨膜下剝離，至髖臼上緣;切開大腿深筋膜，從闊筋膜張肌和內(nèi)側(cè)的縫匠肌、股直肌的間隙進入深部，避開股外側(cè)皮神經(jīng)，用剝離器充分剝離關(guān)節(jié)囊至髖臼切跡，切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔;清除臼內(nèi)的瘢痕組織，切除內(nèi)翻髖臼周圍的軟骨盂緣及肥厚的圓韌帶;用骨膜剝離器于髂骨外板行骨膜下剝離至坐骨大切跡，再用一剝離器從髂前上棘下緣的髂腰肌和股直肌之間插入髂骨內(nèi)板骨膜下，向坐骨大切跡做一隧道，與髂骨外板的剝離器相會合(見圖1)。切骨前，于髂骨前臀線處切開一骨窗，取40°～45°的等腰三角形的全層骨塊(見圖2)。從髂前上棘下緣至大切跡切骨，切骨刀與髂骨呈外板高、內(nèi)板低傾斜45°截骨，坐骨大切跡處骨皮質(zhì)不完全切斷，留2～3 mm(見圖3)。

圖1 改良Salter截骨術(shù)髂骨剝離

圖2 切骨線和取骨塊部位

圖3 切骨后及髖臼旋轉(zhuǎn)方向

用兩把敷巾鉗子，分別把持上下兩骨片，上骨片完全不活動，下骨片以恥骨聯(lián)合和坐骨大切跡未切斷的骨皮質(zhì)為兩上支點。下骨片連同髂關(guān)節(jié)臼，變成一個折頁關(guān)節(jié)，髖臼向外、前、下旋轉(zhuǎn)移動，將股骨頭覆蓋。將楔形骨塊植入切骨間隙內(nèi)，鋼針固定。術(shù)后行石膏固定，固定方式為雙下肢外展45°輕度內(nèi)旋位石膏，而不固定髖關(guān)節(jié)，固定4周后床上練習(xí)活動。術(shù)后3個月可下地行走。術(shù)后門診定期復(fù)查，拍攝并收集髖關(guān)節(jié)正位像。結(jié)果40例患兒獲得長期隨訪，時間10年±13個月(4～15 a)。于2010年12月底前完成末次隨訪，其X線檢查結(jié)果見表1。

表1 40例單側(cè)先天性髖脫位患兒X線檢查結(jié)果(°，ˉx±s)

2 討論

先天性髖脫位好發(fā)于小兒，以后脫位多見，病變累及髖臼、股骨頭、關(guān)節(jié)囊、韌帶及附近的肌肉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛、半脫位或脫位;有時可合并有其他畸形，如先天性斜頸、腦積水、腦脊膜膨出，其他關(guān)節(jié)先天性脫位或攣縮等。目前臨床手術(shù)治療多根據(jù)患兒的病變程度、分期及年齡選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。對于3～8歲的患兒，常見的手術(shù)方式有骨盆截骨術(shù)(Salter手術(shù))、骨盆截骨造架術(shù)(Chiari手術(shù))、關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton手術(shù))等。

Salter手術(shù)適合于18個月～6歲、髖臼指數(shù)＜45°的患兒，存在切口較大、侵襲較廣、出血較多及骨盆可能存在變形等缺點。近年來，我院結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗針對以下問題對其進行了一定程度的改良，長期隨訪效果良好。具體改良如下:①手術(shù)適應(yīng)證。改良術(shù)式適用于經(jīng)手法復(fù)位失敗的2～6歲先天性髖脫位患兒。若脫位原因只是由于髖臼形成不全所致，術(shù)中不需切開關(guān)節(jié)囊，單純作Salter改良法骨盆截骨術(shù)。若術(shù)前測定的前傾角 ＞60°、頸干角 ＞150°，行股骨粗隆間或粗隆下截骨矯正。②手術(shù)操作和骨盆變形問題。Salter手術(shù)需暴露髂骨嵴軟骨，切除髂前上棘為植骨骨塊，切斷了軟骨血運，常常引起骨盆變形［5］;同時，又將髂骨內(nèi)板的肌肉剝離下來，手術(shù)侵襲大、出血多［4］。而改良術(shù)式不暴露髂嵴，手術(shù)切口小，避免損傷髂嵴軟骨及血運，開窗取骨，不剝離髂骨內(nèi)板，使骨盆外形及發(fā)育不受影響(圖1)。③骨盆切骨及髖臼指數(shù)改變的問題。Salter手術(shù)使髖骨內(nèi)外板肌肉完全被剝離，骨盆切骨后切骨上下兩端易平行移位。即使嵌入楔形骨塊，帶有髖臼的下骨片向前向外向下傾斜角度不大，且嵌入骨塊不穩(wěn)［6］。而改良后髖骨截骨平面和髂骨成45°角傾斜，坐骨大切跡留有2～3 mm骨皮質(zhì)不切斷。帶有髖臼的下骨片變成了以恥骨聯(lián)合和坐骨大切跡兩個支點的折頁關(guān)節(jié)，髖臼只能向外、向前、向下移動和旋轉(zhuǎn)，較大限度地改變了髖臼指數(shù)。同時由于下骨片的旋轉(zhuǎn)，原來的45°變成了水平面，植骨塊植入其間較穩(wěn)定，又因髂骨內(nèi)板肌肉未剝離，更增加了植骨塊的穩(wěn)定性(圖2及圖3)。④髖關(guān)節(jié)功能問題。Salter手術(shù)需先暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，切斷縫匠肌、股直肌。由于股骨頭向下方移位，再在肌肉起始部縫合就困難了，一般均于原止點下方縫合。因此術(shù)后易造成髖關(guān)節(jié)外展，屈曲肌力低下。而改良術(shù)式不需要暴露股外側(cè)皮神經(jīng)，不切斷股直肌、縫匠肌。手術(shù)操作簡單而髖關(guān)節(jié)功能不受影響。

總之，Salter改良法骨盆截骨術(shù)具有切口小、侵襲小、骨盆不變形、矯正效果佳、髖關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點。通過對大量病例的治療及長期隨訪，取得了滿意的治療效果，證明該術(shù)式是治療先天性髖脫位較理想的方法，優(yōu)于經(jīng)典的Salter手術(shù)。

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