李海寧，門正昆，陳 偉，王丹鳳，王 歡，孫 瑩，張雨萌

(沈陽市胸科醫(yī)院，沈陽110044)

重癥肺結(jié)核患者因免疫功能低下、長期消耗及攝入不足等原因易并發(fā)呼吸衰竭。目前，關(guān)于機械通氣用于肺結(jié)核并呼吸衰竭的研究較多，但對以小潮氣量減少相關(guān)肺損傷的做法尚存爭議。2009年12月～2011年12月，我們分別采用不同潮氣量對102例重癥肺結(jié)核并呼吸衰竭患者行機械通氣，現(xiàn)分析結(jié)果，探討最佳機械通氣策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 102例重癥肺結(jié)核并呼吸衰竭患者，男 62例，女40例;年齡 18～80(62.3±12.1)歲，其中＞60歲者37例。均符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)常規(guī)藥物治療無效而引發(fā)呼吸衰竭。肺結(jié)核類型:血行播散性32例，浸潤性70例;痰菌陽性35例，陰性67例;初治肺結(jié)核27例，復(fù)治75例。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分為(20.2 ±6.0)分，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)為125.3 ±33.1，pH 值7.39 ±0.08。將患者隨機分為觀察組及對照組各51例，其一般資料具有可比性。

1.2 機械通氣方法 兩組均使用RAPHAEL呼吸機、纖維支氣管鏡、氣管導(dǎo)管用內(nèi)徑7.5 mm低壓高容氣囊，用雷度血氣分析儀。于誘導(dǎo)麻醉或纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)口氣管插管建立人工氣道。通氣模式采用壓力控制模式(PCV)，脫機前用SIMV模式，觀察組與對照組調(diào)潮氣量分別為10、6 mL/kg，呼吸頻率10 ～20 次/min，吸氣時間 0.8 ～1.2 s，平臺壓限制＜30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。機械通氣期間行胃管鼻飼營養(yǎng)，并予抗結(jié)核、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡治療，痰濃稠不易吸出時行纖維支氣管鏡直視下吸痰。觀察兩組血氣分析指標(biāo)(FiO2、PaO2、PaCO2、pH 值)、氣胸發(fā)生率和病死率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。所有計量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組機械通氣后血氣分析指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P均＞0.05，見表1。觀察組與對照組氣胸發(fā)生率分別為3.92%、5.88%，病死率分別為43.14%、39.22%，P 均 ＞0.05。

表1 兩組機械通氣后血氣分析指標(biāo)比較(n=51，ˉx±s)

3 討論

研究顯示，肺結(jié)核患者尤其是重癥患者易并發(fā)呼吸衰竭，主要原因:細(xì)胞免疫功能長期處于低下狀態(tài)，肺泡結(jié)構(gòu)廣泛破壞致肺纖維化加劇;機體長期消耗，多存在不同程度營養(yǎng)不良，易導(dǎo)致呼吸肌疲勞;易繼發(fā)各種肺部感染，其中支氣管痙攣、充血、水腫、滲出及干酪病變、空洞形成及纖維化均可導(dǎo)致肺泡通氣或換氣量明顯減少［3］;機體消耗較大，且攝入不足，易發(fā)生水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并進(jìn)而加重組織缺氧，使呼吸衰竭加重并難以糾正。

因上述病理生理特點，肺結(jié)核患者肺組織順應(yīng)性差，易出現(xiàn)氣壓傷［4］。目前，關(guān)于機械通氣應(yīng)用于肺結(jié)核合并呼吸衰竭的研究較多，但觀點不一。杜鐘珍等［5］研究主張低潮氣量、低氣道壓、較高呼吸頻率為主要方案，張耀庭等［6］研究主張低潮氣量、低吸氣壓、低通氣頻率策略。各研究的目的均是通過控制潮氣量從而降低氣道壓達(dá)到減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生率。近年研究認(rèn)為監(jiān)測平臺壓比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險性，影響肺損傷的主要因素是肺泡壓即平臺壓［7］。本研究在限制平臺壓(＜30 cmH2O)基礎(chǔ)上調(diào)整潮氣量，既保證了有效通氣改善氧合、排出CO2，又降低肺損傷的發(fā)生率。呼吸衰竭是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，是重癥肺結(jié)核導(dǎo)致多器官衰竭最先出現(xiàn)的癥狀群，亦是導(dǎo)致肺結(jié)核患者死亡的主要原因之一。國外研究報道病死率65%［8］，本研究病死率低于文獻(xiàn)報道，考慮與抗感染、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上合理應(yīng)用呼吸機，降低呼吸機相關(guān)肺損傷有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭機械通氣保護性策略應(yīng)以限制平臺壓為主，不應(yīng)以過度強調(diào)小潮氣量為主。

［1］陳少賢.呼吸機臨床應(yīng)用手冊［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1995:47.

［2］華結(jié)核和呼吸結(jié)核組—肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(1):70-74.

［3］唐神結(jié)，肖和平.新世紀(jì)我國結(jié)核病的新特點及防治策略［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(6):403-405.

［4］Biadn A，Tzouanakis A，Cardenas V，et al.Permissive hypercapnia in acute respiratory failure［J］.JAMA，1994，272(12):957.

［5］杜鐘珍，劉蓉，薛卉，等.低潮氣量維持通氣治療老年肺結(jié)核合并呼吸衰竭的臨床分析［J］.中國防癆雜志，2003，25(4):241-243.

［6］張耀庭，邱躍玲，吳燕華，等.結(jié)核性呼吸衰竭的機械通氣策略［J］.中國防癆雜志，2002，24(1):12-13.

［7］俞森洋.呼吸危重病學(xué)［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:147-149.

［8］Kim YJ，Pack KM，Jeoug E，et al.Pulmonary tuberculosis with acute respiratory failure［J］.Eur Respir J，2008，32(6):1625-1630.

［9］劉大為.中國重癥醫(yī)學(xué)30年發(fā)展之路［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2011，31(11):835-837.