張蓉蓉，江靜舟，計瑛，毛士龍（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥械科，上海200031）

隨著抗菌藥物在臨床廣泛應用，不合理用藥導致的細菌耐藥菌株增加、不良反應等問題已引起高度關注。近期出臺的《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]71號）和衛(wèi)生部辦公廳《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號），更是力求將抗菌藥物從生產、流通、使用的各環(huán)節(jié)進行規(guī)范化管理。另一方面，隨著基本藥物制度不斷推進，國家及地區(qū)基層醫(yī)療機構基本藥物目錄相繼出臺，二級以上醫(yī)療機構的用藥情況也成為藥品生產、應用及相關管理決策部門共同關心的問題。為此，筆者對上海地區(qū)12家二級甲等綜合性醫(yī)院2008－2010年抗菌藥物的應用現(xiàn)狀進行分析，以探討其臨床應用特點及趨勢。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于上海市12家二級甲等綜合性醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及紙質病歷中抗菌藥物的應用數(shù)據(jù)。

1.2 方法

分別提取各樣本醫(yī)院HIS中2008－2010年門診及住院患者原始電子處方數(shù)據(jù)，對抗菌藥物應用信息進行匯總，包括藥品通用名、用藥數(shù)量、處方量（同一患者在同一天、同一科室的處方記錄為1張門診或住院處方）和銷售金額。

按照“上海地區(qū)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”的要求，在2008－2010年間隨機抽取每年3、6、9、12月的出院患者病歷各30份（非手術病歷和手術病歷各15份），12家醫(yī)院共計4 320份（非手術病歷和手術病歷各2 160份），分別統(tǒng)計各類抗菌藥物的處方頻數(shù)。

采用金額排序法和用藥頻度（DDDs）排序法，計算年均增長率（CAGR）＝[（止年費用或用量/始年費用或用量）1/（止年－始年）－1]×100%，分別對門診和住院患者的抗菌藥物應用情況進行分析。限定日劑量（DDD）是指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，本文中抗菌藥物的DDD值主要以世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法合作中心及藥品說明書規(guī)定的用法用量確定[1]。DDDs＝某藥的年消耗量/該藥的DDD值。DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高，反映臨床對該藥的選擇傾向性越大。

2 結果與分析

2.1 門診患者抗菌藥物應用情況

各年度門診患者抗菌藥物銷售金額與處方量占比統(tǒng)計見表1；2008－2010年門診患者抗菌藥物銷售金額、DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表2。

表1 各年度門診患者抗菌藥物銷售金額與處方量占比統(tǒng)計Tab 1 Proportions of consumption sum and number of prescriptions of antibacterials in outpatient in each year

表2 2008－2010年門診患者抗菌藥物銷售金額、DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab2 Top 10 antibacterials in respects of consumption sum and DDDs in outpatient during the period of 2008－2010

由表2可見，3年間門診患者抗菌藥物銷售金額排序列前10位的品種多為頭孢菌素類藥。第3代頭孢菌素類頭孢克肟的銷售金額CAGR居首位，第2代頭孢菌素類頭孢丙烯與頭孢克洛的銷售金額也呈較高的增長趨勢，說明第2、3代頭孢菌素類口服品種正逐步占門診抗菌藥物用藥主導?？肆置顾氐匿N售金額年均降幅最大，可能與其臨床應用出現(xiàn)的偽膜性腸炎等嚴重不良反應有關[3]。

左氧氟沙星與阿奇霉素的DDDs靠前，且與銷售金額排序同步性較好。各品種的DDDs增速有所差異，頭孢克肟與頭孢克洛較高，而頭孢拉定與頭孢呋辛呈負增長，提示頭孢菌素類品種新老更替趨勢逐步凸顯。

2.2 住院患者抗菌藥物應用情況

各年度住院患者抗菌藥物銷售金額與處方量占比統(tǒng)計見表3；2008－2010年住院患者抗菌藥物銷售金額、DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計見表4；各年度非手術和手術住院患者各類抗菌藥物處方頻數(shù)排序統(tǒng)計見表5。

表3 各年度住院患者抗菌藥物銷售金額與處方量占比統(tǒng)計Tab 3 Proportions of consumption sum and number of prescriptions of antibacterials in inpatient in each year

由表3可見，3年間住院患者抗菌藥物處方量占比均符合低于60%的要求[2]。住院抗菌藥物處方量銷售金額占比和處方量占比均無太大變化，且均較門診占比高，提示住院抗菌藥物應用仍占據(jù)重要地位。

表4 2008－2010年住院患者抗菌藥物銷售金額、DDDs排序列前10位的藥品統(tǒng)計Tab 4 Top 10 antibacterials in respects of consumption sum and DDDs in inpatient during the period of 2008－2010

表5 各年度非手術和手術住院患者各類抗菌藥物處方頻數(shù)排序統(tǒng)計Tab 5 Antibacterials orders in respect of prescription frequency in non-surgery and surgery inpatients in each year

由表4可見，3年間住院銷售金額排序列前10位的品種以β-內酰胺類占用藥主導地位。氨曲南銷售金額CAGR居首位，該品種僅用于革蘭陰性需氧菌所致感染，為窄譜抗菌藥物，合理性應用問題不容忽視。第4代頭孢菌素類頭孢吡肟與碳青霉烯類美羅培南銷售金額快速增長，表明特殊使用類抗菌藥物的監(jiān)管值得重視。此外，帕珠沙星和左氧氟沙星的銷售金額呈負增長，用量也均有下降，可能與喹諾酮類藥經驗性應用的管理限制有關[4]。

住院抗菌藥物DDDs排序多數(shù)與銷售金額排序不一致。DDDs排序列前10位的品種變化不大，阿奇霉素與頭孢呋辛的DDDs穩(wěn)居前列。頭孢美唑與頭孢西丁CAGR位居前列，左氧氟沙星、阿洛西林與頭孢拉定的DDDs呈下降趨勢。

由表5可見，3年間第3代頭孢菌素類占非手術住院患者用藥主流，其過多應用可能導致細菌耐藥性的快速發(fā)展和多重耐藥菌株的過早出現(xiàn)，值得關注。隨著產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）菌株的日益增多，具有抗菌活性的頭霉素類處方頻數(shù)呈上升趨勢[5]。

手術住院患者第1代頭孢菌素類用藥處方頻數(shù)逐年上升，喹諾酮類逐年下降，與圍術期預防用抗菌藥物品種選擇管理不斷加強有關[4]。頭霉素類不僅對革蘭陽性、陰性菌有抗菌作用，而且對厭氧菌也有很好的抗菌活性，對于需要聯(lián)合用藥進行預防感染的腹腔手術，可作為預防用藥[6]。但由于其價格較貴，在單用第1、2代頭孢菌素類能起到預防作用的情況下，不建議將頭霉素作為預防用藥的首選。頭霉素類的大量應用，也使得具有抗厭氧菌活性的硝基咪唑類處方頻數(shù)略有下降，但排序不變。部分病歷存在頭霉素類聯(lián)合硝基咪唑類應用的重復用藥現(xiàn)象，有待規(guī)范。

3 討論

本資料源于HIS中處方用藥數(shù)據(jù)和出院病歷抽樣數(shù)據(jù)，體現(xiàn)的是藥品應用的最終信息，可直觀反映患者的用藥情況。二級甲等綜合性醫(yī)院主要診療方向為常見病和多發(fā)病，作為醫(yī)院應用最為廣泛藥物之一的抗菌藥物，其應用的合理性與患者的康復及醫(yī)院的醫(yī)療質量密切相關。從抗菌藥物總體銷售金額和處方量占比來看，樣本醫(yī)院門診抗菌藥物處方量占比過高，過度使用問題需引起重視；從抗菌藥物具體品種的銷售金額與DDDs排序來看，住院抗菌藥物DDDs排序多數(shù)與銷售金額排序不一致，住院抗菌藥物品種應用的規(guī)范性更值得關注。

門診與住院患者感染程度、用藥特點的不同，也造成了抗菌藥物具體應用的差異。門診患者大多病情較輕，用藥以口服為主，非口服途經用藥也以每日1次為宜，因此第2、3代頭孢菌素類口服品種的優(yōu)勢逐步凸顯，阿奇霉素與左氧氟沙星作為濃度依賴型抗菌藥物，其注射劑型的廣泛應用也使其占據(jù)門診抗菌藥物DDDs前列。然而，門診感染患者多為經驗用藥，應有明確指征地應用抗菌藥物，在具體品種的選擇上也應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，并結合本院細菌耐藥情況而定。

住院患者中第3代頭孢菌素類與單環(huán)β-內酰胺類藥的過度應用，可造成ESBLs大量產生[7]。2008年華東地區(qū)耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株的檢出率分別為65.8%和51.7%，說明產ESBLs菌株的流行已非常嚴重[8]，值得高度關注。頭霉素類是治療產ESBLs菌株的較好選擇，但隨著AmpCβ-內酰胺酶（AmpC酶）的日益增多以及ESBLs+AmpC的出現(xiàn)，其對于頭霉素類的高度耐藥性也不容忽視[9]。衛(wèi)生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號）、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等一系列文件的相繼出臺，使得圍術期預防用抗菌藥物的選擇逐步規(guī)范，在樣本醫(yī)院手術住院患者的出院病歷抽樣調查中得以體現(xiàn)。

細菌的高耐藥性已是目前抗菌藥物臨床應用面臨的一個非常嚴峻的挑戰(zhàn)，如何優(yōu)化耐藥監(jiān)測方案，確?？咕幬锲贩N選擇的準確性，將是我們所要面對的新問題。要充分發(fā)揮醫(yī)院檢驗人員在抗菌耐藥監(jiān)測中的重要作用，并在抗菌藥物選擇上發(fā)揮臨床藥師的作用，以促進抗菌藥物臨床應用的安全、有效和經濟。

[1]鄒 豪，邵元福，朱才娟，等.醫(yī)院藥品DDD數(shù)排序分析的原理及利用[J].中國藥房，1996，7（5）：215.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關于加強克林霉素注射劑臨床使用管理的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]107號.

[4]衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[5]王 賀，楊啟文，徐英春，等.產超廣譜β-內酰胺酶腸桿菌科對頭孢美唑等抗菌藥物的體外敏感性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（6）：850.

[6]王月芳，胡金蓉，張錦金.頭孢美唑鈉預防剖宮產圍手術期感染的臨床研究[J].西部醫(yī)學，2010，22（7）：1 255.

[7]王若倫，梁淑貞.2001－2004年廣州市35家醫(yī)院頭孢菌素類抗生素利用分析[J].中國藥房，2006，17（1）：36.

[8]孫景勇，倪語星.Mohnarin 2008年度報告：華東地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2010，35（7）：503.

[9]鄭國毅.下呼吸道標本肺炎克雷伯菌的耐藥性分析及產ESBLs和AmpC酶的檢測[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（29）：40.