張楠，夏文斌，楊悅（.沈陽藥科大學工商管理學院，沈陽006；2.北京市垂楊柳醫(yī)院藥學中心，北京 00022）

近年來，喹諾酮類藥在臨床得到廣泛應用，但不合理用藥情況日益嚴重，導致細菌耐藥率逐年上升。2008年衛(wèi)生部《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中明確指出要加強喹諾酮類抗菌藥物的臨床應用管理；2011年1月國家不良反應監(jiān)測中心發(fā)布了《關注喹諾酮類藥品的不良反應》的警示，提出應進一步加強醫(yī)療機構喹諾酮類藥合理應用的宣傳、審核和干預。本文參考國外經驗[1]結合我院實際，針對喹諾酮類藥展開系統(tǒng)化處方評估與干預工作，以促進喹諾酮類藥合理應用，評價系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式的應用價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2010年1月和2011年1月門診全部含喹諾酮類藥的處方，分別為2 029張及1 961張，作為干預前、后數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和比較的依據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式。參考世界衛(wèi)生組織/合理用藥國際網絡（WHO/INRUD）“對不合理用藥成因和干預研究”的方法[2]及WHO“改變藥物應用問題過程”[3]的思路，建立系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式，見圖1。

圖1 處方評估和干預工作模式Fig 1 Prescription evaluation and intervention model

1.2.2 評估標準的建立。在醫(yī)院抗菌藥物合理應用評估專家小組（由呼吸疾病科、感染疾病科、重癥醫(yī)學科臨床專家組成）的指導下，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]、藥品說明書等資料，對我院現(xiàn)有的喹諾酮類藥（鹽酸洛美沙星片、甲磺酸左氧氟沙星片、甲磺酸左氧氟沙星注射液、加替沙星膠囊、注射用加替沙星、鹽酸莫西沙星片、鹽酸莫西沙星注射液、諾氟沙星片）逐一制定處方合理性評估標準。

1.2.3 評價指標的選擇。（1）喹諾酮類藥應用情況評價指標：用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物DDDs排序：DDDs＝總用藥量/限定日劑量（DDD），DDDs值越大，反映臨床對該藥的選擇傾向性大，藥物應用就越廣泛[5]。藥物利用指數(shù)（DUI）：DUI＝DDDs/實際用藥時間，若DUI＞1.0，說明醫(yī)師處方日劑量大于DDD，存在藥物濫用傾向；DUI接近1.0，則說明醫(yī)師處方日劑量接近DDD值，表明用藥合理[6]。（2）喹諾酮類藥耐藥率指標：我院臨床標本分離主要革蘭陰性（G－）桿菌對左氧氟沙星及莫西沙星的耐藥率。（3）喹諾酮類藥處方合理性評價指標：禁忌證用藥、非適應證用藥、藥物選擇適宜性、用法用量適宜性（單次劑量、用藥頻次、用藥療程的適宜性）及聯(lián)合用藥適宜性（不良藥物相互作用、抗菌藥物聯(lián)用適宜性、重復用藥）。

1.2.4 干預措施。（1）制定管理制度。在藥事管理與藥物治療委員會指導下制定《喹諾酮類藥臨床使用管理規(guī)范》，由醫(yī)務部制定《喹諾酮類藥臨床應用管理規(guī)定》，每3個月對不合理用藥現(xiàn)象進行公示，對不合理用藥情況嚴重的醫(yī)師實施暫停處方權、年度考核扣分、經濟處罰等措施；同時建立激勵機制，對連續(xù)3個月無不合理用藥的科室或醫(yī)師給予表彰及獎勵。（2）藥學干預的風險分級管理。參考英國患者安全管理署風險事件評估方法[7]對處方問題、臨床科室進行風險評估，按風險層級選擇性制定不同級別的干預方式，對于高風險處方問題及重點科室，采取強化宣傳教育、開展學習討論、追蹤隨訪、加強監(jiān)測等強化干預策略。（3）藥師前瞻性處方審核及干預。開展前瞻性藥物利用評估工作（藥物治療計劃在實施前應由藥師對其進行合理性評估）。建立“藥師前瞻性處方審核操作規(guī)范”，對發(fā)藥藥師進行喹諾酮類藥處方合理性評估標準及審核技能的專題培訓，并進行考核。發(fā)藥前，藥師一旦發(fā)現(xiàn)用藥不合理情況即刻實施干預，并按照處方問題的嚴重程度采取不同的干預方式：對于嚴重問題（如“禁忌證用藥”），藥師拒絕調劑，并填寫“處方問題反饋單”，由患者或藥師送至處方醫(yī)師處，要求醫(yī)師必須更正處方問題；對于重要問題（如“用法用量不適宜”、“藥物選擇不適宜”等），藥師實時將問題反饋給醫(yī)師，發(fā)藥前要求醫(yī)師更正處方問題或進行處方雙簽字；對于一般問題（如“影響藥物的藥物相互作用”），藥師在發(fā)藥前對患者進行正確的用藥指導，事后再將問題集中反饋給處方醫(yī)師。建立《處方問題登記冊》，由發(fā)藥藥師及時記錄所發(fā)現(xiàn)和干預的藥品相關問題，臨床藥師每月對問題記錄進行回顧分析，監(jiān)測干預成效，持續(xù)改進干預措施；每月對藥師審核處方工作質量進行評價，提出崗位培訓和技能改進建議。（4）醫(yī)師合理用藥宣傳教育。通過制作《醫(yī)師手冊：喹諾酮類藥用藥須知》、開展醫(yī)師專題培訓及考核、建立局域網用藥問題警示互動平臺、對重點醫(yī)師進行隨訪等方式，對醫(yī)師進行合理用藥宣教。（5）合理用藥動態(tài)監(jiān)測。臨床藥師回顧性抽取每月已發(fā)藥的喹諾酮類藥處方500張，同時調查當月發(fā)藥藥師《處方問題登記冊》，評價處方問題發(fā)生率及藥師辨識藥品相關問題能力的變化趨勢，追蹤監(jiān)測處方問題發(fā)生頻率高的醫(yī)師或科室，同時將監(jiān)測結果列成表格，各科室間相互對照、相互督促[8]。

1.2.5 對比研究。比較干預前、后我院門診喹諾酮類藥處方中上述各項指標的變化，評價干預成效。

1.2.6 統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

干預前、后喹諾酮類藥DDDs、DUI對比統(tǒng)計見表1；將2010年1月及2011年1月我院臨床標本分離的主要G－菌對左氧氟沙星及莫西沙星的耐藥率情況作對比，結果見表2；干預前、后喹諾酮類藥不合理應用情況比較見表3（每100張?zhí)幏街写嬖诘膯栴}數(shù)）；干預前、后喹諾酮類藥禁忌證用藥、非適應證用藥及藥物選擇不適宜情況比較見表4；干預前、后喹諾酮類藥用法用量不適宜情況比較見表5；干預前、后喹諾酮類藥聯(lián)用不適宜情況比較見表6。

表1 干預前、后喹諾酮類藥DDDs、DUI對比統(tǒng)計Tab 1 DDDs and DUI of quinolones befores and after intervention

表2 干預前、后我院主要喹諾酮類藥耐藥率比較Tab 2 Comparison of the antimicrobial resistance rate to quinolones before and after intervention

表3 干預前、后喹諾酮類藥不合理應用情況比較（n，%）Tab 3 Irrational use of quinolones before and after intervention（n，%）

由表1可見，干預后我院門診喹諾酮類藥總DDDs由干預前的11 290日降至8 730日，降低了22.7%；大多數(shù)藥品的DUI接近1，表明應用趨于合理。

由表2可見，干預后我院主要G－菌對喹諾酮類藥的耐藥率下降，其中銅綠假單胞菌的耐藥率降低差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

由表3可見，干預后喹諾酮類藥不合理處方發(fā)生率顯著下降，不同嚴重級別的用藥問題均有不同程度的下降，差異有非常顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

由表4可見，干預前、后禁忌證用藥處方發(fā)生率由干預前的0.34%降至0，非適應證用藥處方發(fā)生率由干預前的9.46%降至3.93%，藥物選擇不適宜處方發(fā)生率由干預前的12.42%降至5.46%。經統(tǒng)計分析，干預前、后上述問題發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

由表5可見，喹諾酮類藥單次劑量不適宜由干預前的3.70%降至1.78%，用藥頻次不適宜由干預前的2.37%降至0.25%，其差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；用藥療程不適宜由干預前的0.25%降至0，差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

由表6可見，不良藥物相互作用由干預前的8.77%降至5.35%，抗菌藥物聯(lián)用不適宜由干預前的2.37%降至1.02%，重復用藥由干預前的1.03%降至0.31%，差異均有非常顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表4 干預前、后喹諾酮類藥禁忌證用藥、非適應證用藥及藥物選擇不適宜情況比較（n，%）Tab 4 Drug use of contraindication and non-indication and irrational drug selection of quinolones before and after intervention（n，%）

表5 干預前、后喹諾酮類藥用法用量不適宜情況比較（n，%）Tab 5 Irrational dosage and usage of quinolones before and after intervention（n，%）

表6 干預前、后喹諾酮類藥聯(lián)用不適宜情況比較（n，%）Tab 6 Irrational drug combination of quinolones before and after intervention（n，%）

3 討論

系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式的運行，使我院門診喹諾酮類藥的應用率顯著降低。由表1可知，干預后我院門診喹諾酮類藥的DDDs顯著下降，DUI趨于合理，說明該工作模式對于規(guī)范喹諾酮類藥合理應用是有幫助的。一方面，藥師通過多種形式對醫(yī)師實施合理用藥宣傳教育，提高了醫(yī)師應用喹諾酮類藥的安全意識；另一方面，通過醫(yī)務部和藥事管理與藥物治療委員會制定的喹諾酮類藥臨床應用規(guī)范及管理制度，對醫(yī)師過度應用喹諾酮類藥的處方行為起到了約束作用；同時，問責機制的建立，增強了管理制度的操作性和執(zhí)行力。由此可見，醫(yī)院管理部門的重視和支持為藥師合理用藥評估與干預工作的高效運行提供了重要保證。

由表2可見，我院主要G－菌對喹諾酮類藥的耐藥率下降，喹諾酮類藥的DDDs與G－菌耐藥率之間呈正相關。表明，有指征地合理選用喹諾酮類藥是控制細菌耐藥性進一步蔓延的重要途徑。

系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式的運行促進了我院門診喹諾酮類藥處方用藥的適宜性。從表4～表6可知，干預后喹諾酮類藥不合理應用率均有不同程度的降低，非適應證用藥及藥物選擇不合理發(fā)生率降低最為顯著，說明系統(tǒng)化處方評估與干預工作模式對降低各類處方問題的發(fā)生具有顯著成效。根據(jù)干預前回顧性評估中發(fā)現(xiàn)的各種用藥問題，剖析問題成因，有針對性地綜合制定干預策略，對于減少藥物臨床應用相關問題具有積極作用。

風險分級管理增強了喹諾酮類藥合理用藥評估和干預的科學性和有效性。該模式通過科學評估及時發(fā)現(xiàn)高風險的用藥問題及需重點干預的臨床科室，進而分層級制定干預措施，有效避免了干預過度或干預不足的問題。表3結果顯示，風險層級高的“嚴重”及“重要”問題的發(fā)生率降低更為顯著。藥學干預的風險分級管理有利于抓住問題的主要矛盾，可在較短時間內控制藥物應用的關鍵問題，從而提高干預效率，增加藥學干預的效益成本比。

藥物應用評估與干預工作是一項組織嚴密、結構良好、多學科協(xié)作、不斷運行的質量保證計劃，其根本目的是確保和提高藥物治療的質量[9]。多層次、系統(tǒng)化、彼此互動的處方合理性評價模式體現(xiàn)了評價過程的科學性和規(guī)范性。一方面，通過專家小組制定各項合理用藥評估標準，指導藥師進行處方評估和分析，可使標準更為科學、合理，更加符合循證醫(yī)學的要求；另一方面，調劑藥師將處方問題向臨床藥師及專家小組反饋，可使藥學干預得以“有的放矢”，調劑藥師在不斷地反饋問題及接受指導的同時還獲得了學習機會，從而持續(xù)提高辨識喹諾酮類藥相關問題的能力，達到持續(xù)改進的效果。這種評價模式充分體現(xiàn)了團隊協(xié)作意識，提高了藥師隊伍的整體工作水平。

系統(tǒng)化處方評估與干預工作是長期持續(xù)性的，需要藥師與醫(yī)師加強協(xié)作。醫(yī)師對藥師建議的重視程度具有差異，接受合理用藥信息的主動性也不同，單一的干預方式或短期干預都很難獲得好的效果?，F(xiàn)代醫(yī)療模式要求藥師與醫(yī)師等醫(yī)務工作者組成一個和諧的團隊，共同解決、預防用藥問題。促進藥物的合理應用[10]需要藥師具備良好的溝通技巧。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，藥師與醫(yī)師面對面直接溝通的方式最為有效，這需要藥師具備良好的溝通技巧和知識水平，制作醫(yī)師手冊及建立局域網用藥問題警示互動平臺等干預方式可行性最強，但應考慮信息的覆蓋程度。不同溝通策略與合理用藥干預效果的關系有待進一步研究和探索。

系統(tǒng)化的處方評估和干預工作模式對于促進喹諾酮類藥合理應用的效果顯著。該工作模式亦可推廣應用于其他各類藥物的合理應用評估與干預工作中，以提高整體合理用藥水平。

[1]VA National Research Steering Committee.Medication use evaluation toolkit[EB/OL].http：//www.pbm.va.gov/vamedsafe/MUE%20Toolkit.pdf.2007-09-01.2010-02-20.

[2]王 青，王育琴，李少麗，等.合理用藥國際指標多中心干預研究[J].中國藥學雜志，2002，37（3）：233.

[3]WHO.Drug and Therapeutics Committees-A Practical Guide[S].2003.

[4]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[5]馬 嘉，陳盛新，裘雪友.醫(yī)院開展藥物利用研究的基本概念和方法[J].中國藥學雜志，1999，34（10）：706.

[6]閆慶松，楊 悅.藥物利用研究在基本藥物制度實施中的應用[J].中國藥房，2010，21（4）：319.

[7]NHS.Non-clinical risk management strategy2010[EB/OL].http：//www.oxfordshirepct.nhs.uk/about-us/documents/054 non-clinicalriskmanagementstrategy.2010-11March2010.pdf.2010-03-25.2010-04-18.

[8]翟所迪，肖 莉，陳 莉，等.門診處方合理用藥的調研干預[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2003，23（10）：632.

[9]魏水易，周 東，王士民.合理用藥對策[J].藥物不良反應雜志，2000，2（4）：252.

[10]盧 熠，楊 悅.美國臨床藥師開展藥學服務的經驗與啟示[J].醫(yī)藥導報，2006，25（4）：380.