康錫宏 董應(yīng)梅 王惠媚 藍清香

關(guān)于羊水過多的臨床保守治療中，目前西藥吲哚美辛（消炎痛）有明顯的療效，但鑒于吲哚美辛應(yīng)用過程中約有半數(shù)的胎兒動脈導(dǎo)管有狹窄現(xiàn)象，甚至有動脈導(dǎo)管早閉，是羊水過多治療中對胎兒威脅較大的一種并發(fā)癥。本文旨在探討運用彩色多普勒監(jiān)控消炎痛治療羊水過多中動脈導(dǎo)管變化，給臨床治療提供重要的指導(dǎo)信息。

1 資料與方法

1.1 病例資料 監(jiān)控對象為孕26～38周，年齡20～38歲，共11例，均為妊娠中晚期急慢性羊水過多無合并畸形者。

1.2 儀器與方法 采用飛利浦PHILIPS HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.0～5.0MHz。治療前對所有監(jiān)控對象行常規(guī)檢查，于心臟四腔切面將探頭向頭側(cè)偏斜，在上縱膈的心底部可顯示三根大血管的圖像（三血管切面），即肺動脈，升主動脈和上腔靜脈，此切面可顯示主肺動脈主干垂直于升主動脈以及整個動脈導(dǎo)管的全程，并以此確定動脈導(dǎo)管，并轉(zhuǎn)動探頭同時顯示動脈導(dǎo)管弓及主動脈弓平面，測定并記錄動脈導(dǎo)管及主動脈弓內(nèi)徑及頻譜多普勒參數(shù)，且于治療期間每周進行動態(tài)觀察，并與前作比較。

2 結(jié)果

11例監(jiān)控對象中4例動脈導(dǎo)管出現(xiàn)不同程度的狹窄，其中1例出現(xiàn)動脈導(dǎo)管早閉。二維及彩色多普勒檢測過程與結(jié)果見表1。

表1 11例監(jiān)控對象的二維及彩色多普勒表現(xiàn)與結(jié)果

3 討論

動脈導(dǎo)管是胎兒期連接降主動脈與肺動脈分叉處之間的正常結(jié)構(gòu)，是胎兒期血液循環(huán)的主要生理通道，約80%以上的肺動脈血液通過動脈導(dǎo)管進入降主動脈。正常妊娠期間，局部或循環(huán)中的前列腺素可保持胎兒動脈導(dǎo)管的持續(xù)開放[1]。

在吲哚美辛（消炎痛）治療羊水過多過程中，隨著妊娠的進展，動脈導(dǎo)管對前列腺素的敏感性逐漸降低，而對促使其收縮的因子（如前列腺素合成酶抑制劑）的敏感性逐步增加[2-3]。吲哚美辛（消炎痛）可促進動脈導(dǎo)管關(guān)閉，孕婦如服用該藥物可導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管過早收縮致狹窄或早閉，特別是在孕34周后，胎兒動脈導(dǎo)管收縮的發(fā)生率會呈指數(shù)上升，但大部分停藥后動脈導(dǎo)管收縮都是可逆的[4]。

圖1 在狹窄的動脈導(dǎo)管內(nèi)可探及收縮期流速>1.4m/s的血流頻譜

動脈導(dǎo)管狹窄或早閉后，肺動脈及及右心室壓力增高，并可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全以及肺動脈瓣關(guān)閉不全。此時，胎兒心內(nèi)血流重新分配，收縮期通過肺動脈瓣血流減少，通過卵圓孔右向左的血流量增加，故主動脈弓血流量也增加（見圖1），當(dāng)肺動脈壓與右心室壓升高至60mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，可導(dǎo)致右心功能衰竭，出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全和（或）肺動脈瓣關(guān)閉不全，致右心室容量性負荷過重，短時間內(nèi)進一步加重右心衰竭而致胎兒胸水，腹水及全身水腫[5-6]。

動脈導(dǎo)管狹窄或早閉引起以上一系列改變，在胎兒分娩后，可立即得到改善，肺動脈壓下降，三尖瓣返流減輕，右心的充血性心衰癥狀緩解，故只要立即分娩，臨床預(yù)后良好。

因此，在消炎痛治療羊水過多過程中，用彩色多普勒密切監(jiān)測動脈導(dǎo)管變化，可為臨床是否繼續(xù)治療提供重要的參考信息，故應(yīng)每周監(jiān)測一次，一旦出現(xiàn)動脈導(dǎo)管完全閉鎖或出現(xiàn)右心增大及重度三尖瓣關(guān)閉不全（CW測跨瓣壓差>50mmHg）等失代償表現(xiàn)時，應(yīng)建議提前分娩，挽救胎兒生命。

[1]朱梅，劉傳璽，李垂平，等.彩色多普勒超聲診斷胎兒動脈早閉[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2004,13（4）：278-280.

[2]付俊峰，張榮和，徐云峰，等.胎兒動脈導(dǎo)管的超聲觀察及其意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26（5）：513-516.

[3]許燕，接連利，劉清華，等.胎兒動脈導(dǎo)管的超聲心動圖表現(xiàn)[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版，2011,8（4）：743-748.

[4]陳慧卿，李易娟，黃越芳，等.胎兒動脈導(dǎo)管收縮或早閉的早期診斷與治療并文獻分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2010,4（11）：2289-2292.

[5]王鳳蘭，寇世和，李桂嵐.胎兒動脈導(dǎo)管早閉合并右心衰1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2009,9（27）：6773.

[6]程紅，陳清華，黃松帶，等.超聲三血管氣管切面在鑒別胎兒永存動脈干與主動脈及肺動脈閉鎖中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2010,7（10）：1731-1739.