廖怡清 宋暉 劉麟

顯微血管吻合是斷肢（指）再植及帶血管蒂游離組織移植的決定性步驟。移植的成敗主要是由血管吻合口的通暢率決定的。而血管吻合通暢與否的主要因素就是血管縫合技術本身，傳統(tǒng)方法是間斷縫合吻合法,即“金標準”顯微血管吻合法[1],但是該方法的一些缺陷導致一部分吻合失敗。最常見的如容易誤縫對側管壁導致血管腔閉塞、管壁內翻導致術后血栓形成，特別是后者容易引起初學者的忽略，尤其是吻合端管腔不一致或者是端側吻合時，盡管早有人試行水平褥式縫合法避免出現(xiàn)管壁內翻并取得了一些進展，但其要求術者有較熟練地顯微鏡下操作能力，操作時間延長，尤其是反向進針時容易出現(xiàn)邊距及針距的不一致，在基層醫(yī)療單位較難實施。鑒于上述背景,我院使用雙人操作法水平褥式縫合法即由雙人操作完成傳統(tǒng)的水平褥式縫合，保證順行進針方向（術者均為右利手），降低了水平褥式縫合的難度，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)將臨床應用情況介紹如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般材料 根據(jù)血管吻合方法的不同,自2008年2月開始，將我科收治的完全斷指患者選擇受傷性質相似(均為切割傷)、受傷情況相近（離斷水平均為近中節(jié)），隨機分為兩組，A組采用傳統(tǒng)端端法進行血管吻合；B組采用雙人操作法水平褥式縫合法進行血管吻合。損傷情況：兩組患者致傷原因以機器切割傷為主，離斷水平均為近中節(jié)，斷指缺血時間4h以內者占總數(shù)的86.6%；缺血時間在4～6h者占總數(shù)的12.7%，平均缺血時間為（3.64土0.60）h，最長的缺血時間達13h。血管吻合情況：動靜脈比最少為1:1，最多為l:3。其中，B組包括一例行血管移植修復動脈。

1.2 方法 血管吻合方法:常規(guī)顯微外科手術器械,縫線為10-0或11-0無損縫合線。斷指遠近端血管經修剪和抗凝處理后,在顯微鏡放大10倍下進行血管吻合。傳統(tǒng)吻合組施行等距二定點間斷縫合,雙人操作水平褥式縫合法也為等距二定點縫合,不嚴格拘泥180°等距,縫合前壁后翻轉縫合后壁,一般吻合5～6針,如有漏血可間斷加針。不同的是采用雙人操作水平褥式縫合法,每針均由術者自右至左垂直管壁進針，然后交由助手由其以右手繼續(xù)自其右側向左側順行進針，完成水平褥式縫合，打結，保證管壁外翻。比較兩組的吻合口通暢率和吻合時間，見圖a、b、c、d。

圖 a、b為術者右手持持針器自右至左進針，然后交予助手；圖 c、d為助手以右手繼續(xù)自其右側向左側順行進針，完成水平褥式縫合，打結（術中術者及助手均為右利手）。

2 結果

傳統(tǒng)縫合組10指共38個吻合口,術后2例出現(xiàn)血管危象,其中1例經過指端小切口放血后緩解，一例需重新吻合后成活,平均吻合時間為15min,漏血補針頻率共5次;雙人操作法水平褥式縫合法吻合組10指共42個吻合口，吻合通暢率為100%,無血管危象發(fā)生,皮瓣均成活,平均吻合時間為10min,較傳統(tǒng)方法平均縮短5min,有1例漏血補針。

3 討論

導致吻合口不通暢的縫合技術因素包括:(1)自管腔外向管腔內方向進針時誤縫對側血管壁,有學者稱之為“后壁誤縫”(backwall biting)[2]。由于微血管的直徑較小,存在自血管壁由外而內的進針誤縫對側血管壁的可能性,特別是靜脈壁塌陷容易發(fā)生縫針縫入對側血管壁這類事件。為防止縫針縫到對側血管壁,學者們曾對顯微血管吻合的臨床操作做過許多改進:如Moskovitz[3]等將可溶性內支撐物插入管腔；Karamursel等[4]采用較吻合血管直徑略大的銀環(huán)作為外支撐物；特別是Ulusal等[5]在進行實際血管吻合前,在端口的外膜上三定點輔助懸吊縫合,使管腔張開。上述這些方法的目的都是防止管壁塌陷,避免進針時傷及對側血管壁。(2)縫合血管管壁內翻:由于微血管管腔小，管壁薄，縫合過程中一些外翻技術常不容易達到效果，導致部分管壁內翻，內翻的管壁不但縮小了管腔內徑，引起管壁不光滑，也常常是血栓形成的主要誘因。（3）血管壁的損傷：常見的損傷是因進針不準確退針后再進針,反復進退導致血管壁損傷,啟動凝血機制而促進局部血栓形成。(4)針距不等:容易漏血而需補針,既增加了損傷因素,又因吻合口扭曲而誘發(fā)血栓形成的可能。雙人操作水平褥式縫合法通過水平褥式縫合管壁避免了管壁內翻，又降低了因水平褥式縫合法需術者反手縫合操作的手術難度。

雙人操作水平褥式縫合法打結時產生自兩端管壁向心性擠壓外翻作用，可以完全杜絕縫合后管壁內翻。單人操作水平褥式縫合法，由左側向右側反向進針時,術者常常因反手操作靈活性及準確性不如順手進針，擔心進針過度而縫入對側血管內膜或血管壁,或邊距及針距把握不佳，往往會以進針后退針或反復進退來調整，這樣在同一位點上反復進針或退針,不僅引起血管壁的損傷,而且降低了縫合速度；而雙人操作水平褥式縫合法術者及助手均由優(yōu)勢手順行進針，術者操作從容,一氣呵成,干脆利落,既提高了吻合效率,又避免了在同一位點上反復進針或退針引起血管壁損傷。

雙人操作水平褥式縫合法尤其適合管徑不同血管間的吻合，血管移植、血管端側吻合、游離皮瓣的血管吻合。血管管徑均有一定懸殊,用一般縫合法易形成皺褶、盲袋,致血流狀態(tài)改變,導致血栓形成,而水平褥式縫合法,吻合血管后內膜光滑,呈直線血流,符合生理血流方向。

小血管吻合技術作為顯微外科的基本技能，技術要求高、操作費神、耗時。小血管的吻合質量一方面要求術者要有熟練的操作技巧，另一方面又要求術者在整個手術中必須保持充沛的體力，因為小血管的吻合質量直接關系到手術的成敗。然而，在實際的臨床工作中，長時間持續(xù)的工作致使體力過分消耗，常使術者在進行精細的顯微操作時感到力不從心，特別是目前隨著工業(yè)化的發(fā)展，基層單位也能碰到越來越多需要再植或皮瓣修復的患者，而基層單位由于技術及設備的限制，通常不能得到太多顯微操作練習，這就需要一種保證技術質量、簡化操作、縮短手術時間以保持充沛的精力的方法作為一種有別于傳統(tǒng)端端縫合法及傳統(tǒng)單人操作水平褥式的小血管吻合技術。雙人操作水平褥式縫合法操作簡單，易掌握，與單人操作水平褥式縫合法比較通暢率高，同時又有操作難度降低、手術耗時短等優(yōu)點。本研究總結了雙人操作水平褥式縫合法在臨床應用中的優(yōu)點，特別是在管徑不同血管間的吻合或血管端側吻合時，其優(yōu)點更能得到體現(xiàn)，值得臨床推廣應用。

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[5]Ulusal AE,Ulusal BG,Huang LM,et al.Temporary assisting suspension suture technique for successfulmicrovascular anas-tomosis of extremely small and thin walled vessels for mice transplantation surgery[J].PlastReconstr Surg,2005,116:1438-1441.