宋星志，蔣廣元，梁新強(qiáng)

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541002 E-mail：glnxswe＠163.com）

顱內(nèi)動脈瘤是危害人類健康的主要疾病之一，其破裂出血可導(dǎo)致高病死率和致殘率。近年來，新型微彈簧不斷改進(jìn)、瘤頸成型技術(shù)和支架的應(yīng)用，使顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療的效果和安全性顯著提高。自2009年7月～2012年9月，我院神經(jīng)外科對32例顱內(nèi)動脈瘤患者行介入栓塞治療，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男13例，女19例，年齡33～78歲，平均53.6歲。未破裂動脈瘤3例，其余29例均以動脈瘤破裂起?。侯^痛、嘔吐、不同程度的意識障礙，經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，而進(jìn)一步行DSA（數(shù)字減影腦血管造影）或CTA（64排CT腦血管造影）檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤。Hunt-Hess分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級4例。

1.2 影像學(xué)資料 DSA共發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤33枚，1例病人為多發(fā)動脈瘤：基底動脈瘤伴后交通動脈瘤，其余患者為單發(fā)。動脈瘤發(fā)生部位：前交通動脈瘤10例，后交通動脈瘤11例，眼動脈瘤3例，大腦中動脈瘤4例，大腦前動脈瘤2例，椎動脈瘤2例，基底動脈瘤1例。動脈瘤大小范圍：1.5～12.0mm，＜5mm 9枚，5～10mm 19枚，＞10mm 5枚，瘤頸：1.0～4.8mm。CTA：13例患者在DSA檢查前或后同時查CTA，結(jié)果顯示動脈瘤形態(tài)及瘤頸與載瘤動脈之間關(guān)系較DSA清楚。

1.3 治療方法 32例患者在出血后5～15天內(nèi)行動脈瘤介入栓塞術(shù)：采用氣管插管全麻，應(yīng)用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺置管，置入6F導(dǎo)管鞘及造影導(dǎo)管，行腦血管造影，明確動脈瘤位置后，改置入6F引導(dǎo)導(dǎo)管至同側(cè)頸動脈或椎動脈，多角度投照或行3D-DSA，找到最佳工作角度，計(jì)算動脈瘤及瘤頸大小，全身肝素化，術(shù)前、術(shù)中微量泵注入尼莫地平4ml／min預(yù)防腦血管痙攣，在路圖指引下，將Echelon-10微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下緩慢送入責(zé)任動脈瘤內(nèi)，管頭位于瘤內(nèi)中1／3，根據(jù)動脈瘤與載瘤動脈角度選擇微導(dǎo)管頭的彎曲角或蒸汽塑形，根據(jù)測量動脈瘤直徑和縱徑，選擇合適的電解或機(jī)械解脫微彈簧圈、籃，再在籃內(nèi)填入大致相同的小直徑彈簧圈，直到瘤腔致密填塞為止。寬頸動脈瘤應(yīng)用封堵球囊輔助瘤頸成型或支架成型，復(fù)查造影證實(shí)動脈瘤完全栓塞且載瘤動脈保持通暢良好后，解脫最后一個彈簧圈，撤出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血，結(jié)束手術(shù)。本組應(yīng)用封堵球囊輔助瘤頸成型7例，應(yīng)用支架成型4例。術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣時應(yīng)用尼莫地平動脈內(nèi)緩慢推注，若屬頸內(nèi)動脈受引導(dǎo)導(dǎo)管刺激致痙攣，可暫時退出導(dǎo)管。1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)血栓形成，用尿激酶局部推注及微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲機(jī)械疏通而復(fù)通。

2 結(jié)果

32例患者33枚動脈瘤均一次栓塞成功，栓塞程度（術(shù)中）：完全栓塞29枚，95%栓塞4枚。出院時情況：除1例患者術(shù)后5天出現(xiàn)腦血管痙攣致不全偏癱外，其余患者均恢復(fù)良好。住院時間：29例患者于術(shù)后7～12天病愈出院。隨訪結(jié)果：門診及電話隨訪1～36個月，32例患者均無再次出血，復(fù)查DSA患者8例，未見動脈瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

動脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因，動脈瘤的再次破裂出血病死率甚至高達(dá)60%，防止動脈瘤的再次破裂出血是神經(jīng)外科醫(yī)生迫切需要解決的問題。開顱手術(shù)夾閉和介入栓塞動脈瘤目前已成為治療顱內(nèi)動脈瘤兩個有效方法[1]，但介入治療病人痛苦少、恢復(fù)快，更易為病人接受。

3.1 動脈瘤的介入栓塞治療的時機(jī)及病例選擇 ①根據(jù)病情：本組患者術(shù)前Hunt-Hess分級均在Ⅰ～Ⅲ級，對Ⅳ～Ⅴ級患者未選擇介入治療，主要遵循《神經(jīng)外科技術(shù)操作指南》、《外科學(xué)》的治療原則，當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻，對Ⅳ～Ⅴ級危重患者行動脈瘤介入治療仍須更多的嘗試和共識。本組患者在出血后5～15天內(nèi)行動脈瘤介入栓塞術(shù)，未能做到出血后3天內(nèi)早期栓塞，主要與術(shù)前分級的嚴(yán)格要求和經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備有關(guān)，但全組患者治療結(jié)果良好，術(shù)前無二次動脈瘤出血。②根據(jù)動脈瘤發(fā)生部位：椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤、眼動脈瘤、床突旁動脈瘤、巨大、梭形動脈瘤等，開顱手術(shù)顯露及處理困難，介入治療經(jīng)血管內(nèi)較易到達(dá)和栓塞，應(yīng)優(yōu)先考慮選擇介入治療，這觀點(diǎn)已得到許多學(xué)者認(rèn)同[2]。③老年人耐受力差，介入治療的微創(chuàng)特點(diǎn)較適合老年人的選擇。④費(fèi)用方面：是影響選擇介入治療方案的主要因素，介入材料費(fèi)用高，限制部分患者的選擇。隨著醫(yī)保和新農(nóng)合的普及，使更多的患者有能力選擇介入治療。

3.2 動脈瘤的介入栓塞治療的技術(shù)要點(diǎn) ①微導(dǎo)管塑形，微導(dǎo)管經(jīng)適當(dāng)?shù)乃苄魏蟛拍苁诡^端穩(wěn)定在動脈瘤腔中心位置，有利于微彈簧圈在瘤腔內(nèi)均勻分布，塑形形狀可呈單彎或雙彎形，據(jù)需要而定。②微彈簧圈的選擇：第一枚應(yīng)選擇稍硬的3D彈簧圈，使彈簧圈貼壁成籃。若填入第一枚彈簧圈在瘤腔滾動時明顯偏小時，應(yīng)回收后更換更合適直徑之彈簧圈，小直徑彈簧圈留后面用于籃內(nèi)填塞。動脈瘤較大、需要彈簧圈較多時，大直徑彈簧圈可選用低價普通彈簧圈，后階段及瘤頸部位的填塞，空間小，應(yīng)選用較柔軟的新式彈簧圈（價高），節(jié)約費(fèi)用和提高栓塞程度。③彈簧圈的推進(jìn)：應(yīng)小心謹(jǐn)慎、緩慢推進(jìn)，遇到阻力時，應(yīng)及時調(diào)整管頭方向和位置，使彈簧圈找到更大的空隙堵塞。路圖下保持彈簧圈在動脈瘤輪廓內(nèi)、3D透視、隨時行造影檢查是預(yù)防動脈瘤破裂及保證載瘤動脈通暢的主要措施。④寬頸動脈瘤的處理：可應(yīng)用封堵球囊或支架輔助瘤頸成形技術(shù)，應(yīng)用球囊輔助術(shù)后不須服抗凝藥物，病人容易接受。若動脈瘤發(fā)生在動脈分叉部位，如前交通動脈、M1～M2分叉處、基底動脈末端等，支架安置困難，較適用球囊。大型動脈瘤瘤頸較寬，需要支架支撐瘤頸部位的彈簧圈，才能保證載瘤動脈的通暢和瘤頸的致密栓塞，因此，支架輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞技術(shù)對一些特殊部位的某些類型的動脈瘤如寬頸、梭形和夾層動脈瘤治療具有重要的臨床價值[3]。⑤葫蘆狀動脈瘤的處理：栓塞由遠(yuǎn)端到近端進(jìn)行，遠(yuǎn)端瘤腔血液流動少，不必栓塞很致密，栓至造影劑不顯影即可，重點(diǎn)保證近側(cè)瘤腔的致密栓塞。⑥術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣的處理：可用尼莫地平動脈內(nèi)局部緩慢推注。若屬頸內(nèi)動脈受引導(dǎo)導(dǎo)管刺激致頸內(nèi)動脈痙攣，可暫時退出導(dǎo)管至頸總動脈。痙攣好轉(zhuǎn)后再上引導(dǎo)導(dǎo)管。⑦1例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)M1段血管內(nèi)血栓形成，立即用尿激酶及尼莫地平局部推注，并用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲穿通血栓凝塊，在血栓遠(yuǎn)、近兩側(cè)反復(fù)用尿激酶局部推注，梗塞血管得以復(fù)通，術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺損癥狀。

3.3 術(shù)后處理 ①腦血管痙攣的防治：主要應(yīng)用微量泵持續(xù)注入尼莫地平4ml／min，7～14天后改為口服用藥。若復(fù)查頭CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血仍明顯者，行腰穿釋放出血性腦脊液或腰穿置管腦脊液持續(xù)引流，對預(yù)防腦血管痙攣及減少腦積水發(fā)生率也有所幫助。本組1例患者術(shù)后5天出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，復(fù)查頭CT提示同側(cè)基底節(jié)區(qū)小片腦梗死，經(jīng)保守治療1個月，偏癱肢體肌力恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級，提示顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療術(shù)后，雖然采取各種預(yù)防措施，仍不能完全避免小血管痙攣，需要尋找更有效的方法。②術(shù)后動脈瘤再出血的預(yù)防：關(guān)鍵在于動脈瘤的致密栓塞，另外術(shù)后控制收縮壓在15.96kPa左右、安靜臥床1周、避免使用抗凝藥物等措施，對預(yù)防術(shù)后動脈瘤再出血應(yīng)有所幫助。

本組總結(jié)雖然病例總數(shù)不多，部分病人隨訪期不夠長，但近期療較滿意，病人無術(shù)中動脈瘤破裂和術(shù)后再出血，住院天數(shù)短，恢復(fù)良好率高（31／32），提示：應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕槿胫委煵僮骷夹g(shù)、選擇合適的病例，顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療可取得令人滿意的結(jié)果，是治療顱內(nèi)動脈瘤安全有效的手段。

參考資料：

[1]吳中學(xué)，楊新健.努力提高顱內(nèi)寬頸動脈瘤的血管內(nèi)治療水平[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002，1（1）：1-2.

[2]許璟，李吻，陳賢誼，等.早期血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)出血性椎動脈夾層動脈瘤[J].中華腦血管病雜志：電子版，2011，5（3）：197-204.

[3]賀民，凌鋒，支興龍，等.支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2004，35（3）：301-304.