蔣毓柏

（廣西全州縣人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 全州 541500 E－mail：jyb0628＠sina.cn）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，其治療方法與結(jié)石大小、位置、形態(tài)、停留時(shí)間等有關(guān)。近年來(lái)隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，泌尿系結(jié)石的治療趨于微創(chuàng)化，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越少，而輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)以其碎石效果好、微創(chuàng)、無(wú)熱效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛推廣應(yīng)用。我院應(yīng)用經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石1 149例患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2002年5月～2012年6月我院收治的1 149例輸尿管結(jié)石患者，男658例，女491例，年齡30～73歲，平均（44.8±15.3）歲。均因腰部不適或脹痛、腎絞痛、血尿入院，并經(jīng)腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、泌尿系B超等檢查確診為輸尿管結(jié)石，結(jié)石大小0.5cm×0.9cm～1.0cm×2.3cm。其中單側(cè)輸尿管結(jié)石1 073例（左側(cè)511例，右側(cè)562例），雙側(cè)輸尿管結(jié)石76例。輸尿管上段結(jié)石109例，中段結(jié)石352例，下段688例。伴有患側(cè)輕度腎積水693例，患側(cè)中、重度腎積水341例。結(jié)石部位并發(fā)不同程度炎性息肉者206例。有體外沖擊波碎石術(shù)（EWSL）失敗史者99例。

1.2 方法 應(yīng)用德國(guó) Wolf公司 F8／9.8硬質(zhì)輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機(jī)、國(guó)產(chǎn)QB－1液壓灌注泵、F4輸尿管導(dǎo)管、鱷嘴取石鉗等設(shè)備進(jìn)行治療。

患者持續(xù)硬膜外麻醉下取膀胱結(jié)石位，直視下經(jīng)尿道將輸尿管鏡置入至膀胱，找到患側(cè)輸尿管口后向輸尿管內(nèi)插入安全導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管，用液壓泵水壓擴(kuò)張輸尿管開(kāi)口，并在導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下將輸尿管硬鏡旋轉(zhuǎn)側(cè)入，進(jìn)入患側(cè)輸尿管后降低灌注液量，沿管腔緩慢輕巧入鏡直至結(jié)石下方，了解結(jié)石大小、形態(tài)、活動(dòng)度、輸尿管黏膜以及合并炎性息肉等情況，合并有息肉且影響術(shù)野者以鉗夾鉗除。經(jīng)輸尿管鏡工作通道置入0.8～1.2mm氣壓彈道碎石機(jī)探桿，對(duì)準(zhǔn)結(jié)石并以24～26.7kPa氣壓?jiǎn)伟l(fā)沖擊，確定結(jié)石固定嵌頓后在連續(xù)擊發(fā)將結(jié)石擊碎，如結(jié)石松動(dòng)可用探針輕壓結(jié)石于管壁進(jìn)行單發(fā)碎石。較大碎石塊用異物鉗或套石籃取出，細(xì)小碎石可由其自行排出。

術(shù)畢常規(guī)留置F5～8雙“J”管2～4周，保留氣囊導(dǎo)尿管2～3天。拔出雙“J”管前復(fù)查KUB或腹部B超，無(wú)結(jié)石殘留者即可拔除，如有結(jié)石殘留則行ESWL治療。術(shù)后均常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)可給予地塞米松減輕水腫。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間14～105min，平均48min。術(shù)中出血量較少或無(wú)出血，無(wú)一例需術(shù)中或術(shù)后輸血。術(shù)后住院2～10天，平均4天。1 149例結(jié)石患者中一次碎石成功1 097例，成功率95.47%，其中上、中、下段輸尿管結(jié)石患者一次碎石成功率分別為 83.49% （91／109）、93.18% （328／352）、98.55% （678／688）。其余失敗的52例患者中，17例因輸尿管口局部充血水腫無(wú)法進(jìn)鏡或輸尿管管腔狹窄、迂曲鏡體無(wú)法上行至結(jié)石部位而中轉(zhuǎn)開(kāi)放性手術(shù)治療，35例因術(shù)中較大碎石返至腎內(nèi)而在術(shù)后行輔助ESWL碎石治療順利排出結(jié)石。本組術(shù)后出現(xiàn)輕度肉眼或鏡下血尿，1～3天自行消失，均無(wú)輸尿管穿孔、黏膜撕脫、大出血、嚴(yán)重感染、高熱等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，腎積水均消失或明顯減輕，無(wú)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)，無(wú)繼發(fā)性輸尿管或尿道狹窄。

3 討論

輸尿管結(jié)石幾乎都是腎結(jié)石降入輸尿管而形成的，大多數(shù)在出現(xiàn)血尿、腰痛、膀胱刺激等癥狀后就診，部分無(wú)明顯癥狀患者在繼發(fā)腎積水或尿路感染后發(fā)現(xiàn)。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，在輸尿管結(jié)石的治療中所占的比例越來(lái)越小，目前僅為5%左右［1］。輸尿管鏡技術(shù)常用于輸尿管結(jié)石的診斷和治療，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的改進(jìn)、經(jīng)驗(yàn)積累及高效腔內(nèi)碎石機(jī)的普及，輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石的首選應(yīng)用率越來(lái)高，尤其是輸尿管中、下段結(jié)石，被視為首選治療方案［2］，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石可作為ESWL失敗后的補(bǔ)充治療或者在ESWL配合下進(jìn)行［3］，本組一次碎石成功率為95.47%（1097／1149），其中中、下段輸尿管結(jié) 石 成 功 率 分 別 為 93.18% （328／352）、98.55% （678／688），上段結(jié)石稍低，為83.49%（91／109）。

順利入鏡是輸尿管腔內(nèi)碎石成功的先決條件。我們采用安全導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo)，將輸尿管鏡尖端旋轉(zhuǎn)180°，輸尿管鏡鞘前端下壓輸尿管口下唇，借助液壓灌注泵水流置入輸尿管鏡。順利入鏡后把鏡體旋回正常位置，降低水流速度，緩慢推進(jìn)至結(jié)石部位，推進(jìn)過(guò)程中應(yīng)能看見(jiàn)管腔，如術(shù)野不清可先退鏡觀察，如遇到阻力，不可盲目強(qiáng)行進(jìn)鏡，以免發(fā)生輸尿管撕裂或穿孔，有輸尿管扭曲情況時(shí)可先以適當(dāng)水壓沖擴(kuò)管腔后借助軟頭導(dǎo)絲矯正該扭曲段后再緩慢進(jìn)鏡［4］?？吹浇Y(jié)石后尤其注意調(diào)整水壓或停止注水，水流速度能看清結(jié)石即可，避免結(jié)石移位。另外我們?nèi)』颊哳^高腳低位，防止結(jié)石在水流及重力下移位進(jìn)入腎盂。手術(shù)應(yīng)在清晰視野下進(jìn)行，氣壓彈道碎石探桿保持在鏡鞘前2cm以?xún)?nèi)，防止伸入過(guò)度造成結(jié)石移位或輸尿管穿孔［5］。術(shù)中碎石的移位除了由于水壓沖出外，碎石探桿對(duì)結(jié)石產(chǎn)生的較大沖擊也會(huì)造成殘余結(jié)石移入腎盂，先單發(fā)沖擊結(jié)石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石有松動(dòng)時(shí)可用探桿將結(jié)石輕壓向管壁后從結(jié)石邊緣向中心逐步擊碎。對(duì)于靠近腎盂的結(jié)石可用探桿壓住結(jié)石采取單發(fā)模式擊碎結(jié)石或適當(dāng)減少碎石氣壓，另外采用結(jié)石網(wǎng)或特殊的手機(jī)裝置也可有效預(yù)防結(jié)石飄移［6］。盡量將結(jié)石擊碎至3mm以下，較大的碎石塊可用取石鉗鉗出，但應(yīng)注意減少取石次數(shù)，避免因反復(fù)取石而加重輸尿管黏膜損傷，細(xì)小的碎石可自行排出。輸尿管結(jié)石患者中大多合并不同程度腎積水，嚴(yán)重時(shí)甚至合并有腎功能衰竭，此時(shí)應(yīng)及時(shí)和同步處理，對(duì)于已合并有腎積膿的患者，可先進(jìn)行造瘺引流，控制好感染后再行碎石術(shù)。

輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石同樣也會(huì)存在并發(fā)癥。其中較為常見(jiàn)的是血尿和腰痛，多數(shù)可自行消失或經(jīng)保守治療即可好轉(zhuǎn)，本組術(shù)后出現(xiàn)輕度肉眼或鏡下血尿，均于術(shù)后1～3天自行消失。輸尿管黏膜撕脫是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，資料報(bào)道其發(fā)生率為0.06%～0.45%［7］，較輕的撕脫可先行保守治療，但較長(zhǎng)的黏膜撕脫應(yīng)根據(jù)損傷部位及長(zhǎng)度果斷轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。發(fā)生撕脫前會(huì)感覺(jué)鏡體較緊，向上移動(dòng)鏡體困難，撕脫時(shí)有瞬間落空感，雖然此并發(fā)癥發(fā)生率較低，但后果較嚴(yán)重，需嚴(yán)格避免，術(shù)中切勿暴力進(jìn)鏡，如有鏡體包緊、嵌頓時(shí)不可強(qiáng)行拔退鏡體。雙“J”管可有效支撐引流及促進(jìn)碎石排出，起到減輕術(shù)后腰疼及防止碎石堆積的效果。其術(shù)后留置時(shí)間根據(jù)輸尿管損傷程度及結(jié)石部位有無(wú)繼發(fā)病理改變而定，一般以2～4周為宜。另外圍術(shù)期合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例可適當(dāng)使用地塞米松，以減輕輸尿管水腫。

［1］ 李質(zhì)尚，呂國(guó)炳，王勇，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（2）：185－186.

［2］ 蒲建軍，王小磊，王家展.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石68例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17（5）：516－517.

［3］ 龐棟，賀兵，王華，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效分析［J］.武警醫(yī)學(xué)，2010，21（12）：1038－1040.

［4］ 闞乃堯，杜耀安，喬羽，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療88例輸尿管結(jié)石［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（5）：732－733.

［5］ 萬(wàn)旭輝，賴(lài)建平，陳善勤，等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石（附2620例報(bào)告）［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（2）：180－183.

［6］ 張文森，楊勇，蔣詩(shī)坤，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床療效觀察［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16（11）：1301－1304.

［7］ AL－Awdai K，Kehinde EO，AL－Hunayan A，et al.Latrogenic uretericinjuries：incidence，aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome［J］.Int Urol Nephrol，2005，37（2）：235－241.