劉士貴，張峻，李深基，肖茂林，張小平

（廣西柳州市中醫(yī)院泌尿外科，廣西 柳州 545001 E－mail：wijy00229＠163.com）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治療腎結(jié)石的主要有效方法。由于腎盞的解剖學(xué)特點(diǎn)，單一通道下硬性腎鏡很難一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除腎內(nèi)各盞結(jié)石，而多通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)則會增加手術(shù)風(fēng)險，延長患者術(shù)后恢復(fù)時間。輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光技術(shù)可觀察和處理腎內(nèi)大部分集合系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石，有效提高結(jié)石發(fā)現(xiàn)率和清除率。自2010年5月～2012年4月，我院采用單一通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石26例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共26例，男16，女10例，平均年齡41歲（28～65歲）。20例因腰背部酸脹或肉眼血尿等癥狀就診，平均病程16個月（3周～63個月），6例無臨床癥狀。26例均經(jīng)B超、靜脈尿路造影（IVU）和（或）CT確診。左11例，右15例。結(jié)石大小（2.6cm×3.8cm～3.5cm×6.2cm），平均3.1cm×5.1cm。18例輕、中度腎盂積水；8例重度積水，9例肌酐輕度增高，7例合并高血壓和（或）糖尿病。18例患者術(shù)前血、尿常規(guī)檢查提示輕度感染者，術(shù)前5～7天予抗生素治療。

1.2 治療方法 所有患者采用兩點(diǎn)連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉。首先取截石位，逆行置入輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)至俯或健側(cè)臥位，在超聲引導(dǎo)下成功建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張通道20rr，置入20Fr peera－way鞘，先用F16經(jīng)皮腎鏡及美國Cyberwand碎石清石系統(tǒng)碎石清石。對于硬鏡無法到達(dá)的盲區(qū)結(jié)石，使用Fr6.5輸尿管軟鏡（Olympus公司）尋找，應(yīng)用200μm鈥激光光纖10W（1.0J×10Hz）功率碎石。放置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后第3～5天復(fù)查尿路平片（KUB），≥4mm者于術(shù)后1～2周行二期經(jīng)皮腎取石或1個月后行體外沖擊波碎石。術(shù)后3個月復(fù)查腎臟B超、IVU或CT。

2 結(jié)果

26例平均手術(shù)時間110min，平均出血量30ml（10～100ml），一期清除率為84.62%（22／26）；4例殘余結(jié)石者主要集中于與通道平行的腎后組盞和腎中盞，于術(shù)后1～2周行二期碎石術(shù)，平均手術(shù)時間為50min，結(jié)石總清除率為92.31%（24／26）。2例殘留結(jié)石大小0.3～1.0cm，1個月后結(jié)合體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療，隨訪3個月，1例結(jié)石殘留?；颊咝g(shù)中均無嚴(yán)重出血、感染、腎臟穿孔、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PCNL是治療腎結(jié)石的主要有效方法。經(jīng)皮腎通道建立是手術(shù)成功的關(guān)鍵。常用X線和B超定位。而B超定位有方便靈活特點(diǎn)。PCNL技術(shù)自1976年由Ferstrom首先應(yīng)用臨床取石以來，硬件設(shè)備和操作方法不斷改進(jìn)，結(jié)石清除率有了很大程度的提高。潘鐵軍等［1］研究認(rèn)為F20通道和F24通道PCNL均采用三代超聲負(fù)壓吸引，因此其清石效率差異無顯著性。但改良F20經(jīng)皮通道較傳統(tǒng)F24通道具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)。我們應(yīng)用美國Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)，只需F20經(jīng)皮腎通道，該系統(tǒng)由內(nèi)外兩支導(dǎo)管組成，使用單一超聲能源，同心結(jié)構(gòu)使外導(dǎo)管能在內(nèi)導(dǎo)管上自由滑動，能夠迅速有效地?fù)羲楦鞣N結(jié)石，內(nèi)導(dǎo)管中空，排石空間大，碎石和清石同時完成［2］。Kim等［3］通過體外模型進(jìn)行碎石試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡Cyberwand雙導(dǎo)管超聲碎石清石系統(tǒng)穿透相同厚度及硬度結(jié)石的速度是超聲碎石的2倍，相對應(yīng)用其他碎石工具碎石效率高。該系統(tǒng)的負(fù)壓吸引裝置不僅能及時清除結(jié)石碎屑，而且使腎集合系統(tǒng)保持處于低壓狀態(tài)，尤其對于處理感染性結(jié)石更具優(yōu)勢，可減少細(xì)菌及毒素入血引起感染的機(jī)會。碎石過程中不要急于將大塊結(jié)石一下全部打碎，在清晰視野下應(yīng)用超聲探桿沿著結(jié)石邊緣逐漸將結(jié)石“蠶食”，這樣可以防止小結(jié)石移位而殘留。由于腎臟集合系統(tǒng)的解剖學(xué)特點(diǎn)，硬性腎鏡很難從單一穿刺位置觀察和處理腎內(nèi)各盞結(jié)石。20%～58%的PCNL需要增加穿刺通道以提高對復(fù)雜性腎臟結(jié)石的清除效果，但這勢必增加了腎臟穿刺損傷及術(shù)后恢復(fù)時間［4］。輸尿管軟鏡靈活的彎曲角度使其在理論上能對腎內(nèi)各盞進(jìn)行觀察、治療。而對于直徑＞20mm的腎臟結(jié)石，特別是對于腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡往往用時較長，鏡體長期彎曲加之激光的熱效應(yīng)，會增加鏡體的損傷［5］。且隨著碎石時間的延長，腎盂、腎盞長期處于急性擴(kuò)張狀態(tài)，即使碎石過程中未直接損傷腎盂黏膜，也會導(dǎo)致不同程度的腎盂出血，視野不清，為進(jìn)一步碎石操作帶來困難，造成較大結(jié)石碎塊殘留［6］。為了降低手術(shù)風(fēng)險同時最大限度地提高復(fù)雜腎臟結(jié)石的清除率且減少對軟鏡的損耗，我院開展PCNL聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石，效果滿意。我們的經(jīng)驗(yàn)是硬腎鏡主要是清除大塊結(jié)石，而軟鏡的主要作用是幫助尋找并確定結(jié)石位置，引導(dǎo)硬腎鏡碎石，避免硬腎鏡尋找結(jié)石過程中造成的腎實(shí)質(zhì)和腎盂的損傷。結(jié)合輸尿管軟鏡的靈活彎曲性，可以清除小塊結(jié)石和被水沖至其他腎盞的碎石，明顯提高了對鹿角狀結(jié)石分支和碎石過程中散落于腎下盞結(jié)石的清除率。本組26例鹿角形腎結(jié)石均采用PCNL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)聯(lián)合治療，收到良好效果，所有患者均無嚴(yán)重出血、感染、腎臟穿孔及液氣胸等并發(fā)癥。

［1］ 潘鐵軍，劉昊，沈國球，等.改良通道F20與標(biāo)準(zhǔn)通道F24經(jīng)皮腎三代超聲碎石臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15（4）：288－290.

［2］ Goldman DM，Pederol RN，Kosset A，et al.Maximizing stone fragmentation efficiency with ultrasonic probes：impact of plobe pressure and rotation［J］.The Journal of U－rology，2009，181（3）：1429－1433.

［3］ Kim SC，Matlaga BR，Tinmouth WW，et al.In vitro assessment of a novel dual probe ultrasonic intrcorporeal lithotriptor［J］.The Journal of Urology，2007，177（4）：1363－1365.

［4］ Munver R，Delvecchio FC，Newman GE，et al.Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery［J］.J Urol，2001，166（4）：1242－1246.

［5］ 薛蔚，潘家驊，陳海戈.輸尿管軟鏡激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石338例報告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（3）：213－214.

［6］ 孫穎浩，高旭，高小峰.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎盞結(jié)石［J］.臨床泌尿外科雜志，2004，19（3）：139－140.