呂健勇,龐朗

(廣西柳州市婦幼保健院病理科,廣西 柳州 545001 E-mail:lzpanglang@163.com)

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是一種具有低度惡性的卵巢性索-間質(zhì)的腫瘤,占全部卵巢腫瘤的1.5%,文獻(xiàn)報(bào)道10%～50%的患者可以復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時(shí)間可達(dá)20多年。筆者將通過收集我院1998年1月～2010年12月23例卵巢顆粒細(xì)胞瘤的臨床病理資料,對其病理組織形態(tài)及治療方法做一些探討,以積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集我院1998年1月～2010年12月診斷為卵巢顆粒細(xì)胞瘤23例的全部切片記錄、臨床資料及隨訪結(jié)果,臨床分期按FIGO標(biāo)準(zhǔn),其中Ⅰ期21例,Ⅱ期2例。左卵巢11例,右卵巢9例,雙側(cè)卵巢3例,年齡在23～55歲,平均(42± 5.12)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術(shù)治療為主要方式,分保守性和根治性2類,保守性手術(shù)包括患側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)等;根治性手術(shù)為全子宮與雙附件切除術(shù),以及卵巢外病灶的切除。Ⅱ期患者及復(fù)發(fā)病例均輔助化療。

1.2.2 診斷方法 所有手術(shù)標(biāo)本用4%甲醛固定,常規(guī)HE染色光鏡下觀察,病理診斷依據(jù)WHO卵巢腫瘤組織學(xué)分類法。

1.2.3 隨訪 所有病例均定期進(jìn)行隨訪,全部病例隨訪,隨訪時(shí)間1～11年。

2 結(jié)果

本組23例卵巢顆粒細(xì)胞瘤均為成年型,其中Ⅰ期21例,Ⅱ期2例;保守性手術(shù)治療4例,均為Ⅰ期患者,1例于術(shù)后2年3月復(fù)發(fā),1例于術(shù)后2年自然妊娠。根治性手術(shù)治療19例,2例Ⅰ期患者分別于術(shù)后3年6月和7年2月復(fù)發(fā);1例Ⅱ期患者,于術(shù)后2年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)1年后死亡。

3 討論

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是比較少見的卵巢的腫瘤,目前,該腫瘤的病因仍尚不明確,絕經(jīng)、產(chǎn)次、促排卵藥物、口服避孕藥是否增加或降低顆粒細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn),仍存在較大爭議;而且該腫瘤的發(fā)病機(jī)制也不清楚,普遍認(rèn)為該腫瘤的發(fā)生與DNA甲基化、染色體微衛(wèi)星不穩(wěn)定、19p13.3雜合子丟失、細(xì)胞凋亡調(diào)控異常等方面有關(guān)。卵巢顆粒細(xì)胞瘤組織學(xué)可分為成年型和幼年型。幼年型顆粒細(xì)胞僅占顆粒細(xì)胞瘤的5%,主要發(fā)生在30歲以下婦女,惡性程度高,早期治療預(yù)后較好;成年型顆粒細(xì)胞瘤占顆粒細(xì)胞瘤的95%,屬于低度惡性腫瘤,可發(fā)生于任何年齡,以圍絕經(jīng)期多見。成年型顆粒細(xì)胞瘤多為單側(cè),圓形或橢圓形,平均直徑可達(dá)12.5cm[1]。表面常光滑,實(shí)性或囊實(shí)性,罕見為囊性[2],可發(fā)生出血、壞死改變。鏡下典型的顆粒細(xì)胞胞質(zhì)較少,細(xì)胞核圓形或卵圓形,可見縱行的核溝,瘤細(xì)胞異型性小,核分裂相少見,發(fā)生黃素化時(shí),瘤細(xì)胞含豐富的嗜酸性或空泡狀胞質(zhì),失去特征性的核溝。瘤細(xì)胞可排列成多種形式,常見的為含菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(Call-Exner小體)。幼年型顆粒細(xì)胞瘤大體與成年型相似,無特征性,鏡下以瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)樣或彌漫性生長為特征,胸質(zhì)豐富、嗜酸性,無明顯核溝,核分裂相多見,有時(shí)可見巨核細(xì)胞、多核細(xì)胞及奇異形細(xì)胞。無論成年型或幼年型顆粒細(xì)胞瘤,免疫組化均呈CD99、α-抑制素、波形蛋白(Vim)、S -100及平滑肌肌動蛋白(SMA)陽性,CK7和EMA陰性。

手術(shù)是治療卵巢顆粒細(xì)胞瘤的主要方式,分保守性和根治性2類,保守性手術(shù)包括患側(cè)附件切除術(shù)、雙側(cè)附件切除術(shù)等;根治性手術(shù)為全子宮與雙附件切除術(shù),以及卵巢外病灶的切除。采用何種手術(shù)方式需根據(jù)術(shù)中臨床分期、患者年齡及對生育的要求。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對臨床Ⅰ期以下年輕的有生育要求的育齡患者,可行保守性手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查盆腔、腹腔臟器表面,做腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查,部分學(xué)者主張保守性手術(shù)治療時(shí)進(jìn)行對側(cè)卵巢剖視或楔型切除病理檢查,正常時(shí)可以保留對側(cè)卵巢。一般主張臨床Ⅰ期以上患者應(yīng)行根治性手術(shù)治療,切除全子宮雙附件及術(shù)中能探查到的所有病灶。在我們的保守性手術(shù)治療的4例病例中,全部為臨床Ⅰa期患者,均未進(jìn)行對側(cè)卵巢剖視或楔型切除,1例于術(shù)后2年自然妊娠,產(chǎn)后已隨訪2年尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā);1例患者于術(shù)后2年3月復(fù)發(fā),行根治性手術(shù)治療及化療1次,術(shù)后隨訪2年未再復(fù)發(fā)。其余2病例術(shù)后已隨訪3年和6年,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。行根治性手術(shù)治療的病例中,1例Ⅱ期患者于術(shù)后2年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后1年后死亡,2例Ⅰ期患者于術(shù)后3年6個(gè)月和7年2個(gè)月復(fù)發(fā),其余病例隨訪1～11年(包括1例Ⅱ期患者術(shù)后已隨訪4年),未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

化療對卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者是否有益,存在較大爭議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對于Ⅰ期患者,無論手術(shù)后是否輔以化療,其1年生存率均相同,故對Ⅰ期無高危因素的患者,治療以手術(shù)結(jié)合隨訪即可;但對于伴高危因素(術(shù)前腫瘤破裂、高核分裂相或分化差)的Ⅰ期及晚期卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者傾向于使用輔助化療,Crew KD等[3]學(xué)者認(rèn)為,輔助化療對晚期復(fù)發(fā)性卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者有益。目前首選化療方案為BEP。

顆粒細(xì)胞瘤的最重要預(yù)后因素是腫瘤的臨床分期,腫瘤破裂、診斷時(shí)患者年齡＞40歲、腫瘤體積較大、雙側(cè)性、核分裂象多、腫瘤細(xì)胞異型性明顯等都是影響預(yù)后的重要因素[1]。此外,卵巢顆粒細(xì)胞瘤易遠(yuǎn)處復(fù)發(fā),所以臨床上需要延長隨訪時(shí)間,嚴(yán)密監(jiān)測。

總之,卵巢顆粒細(xì)胞瘤由于缺乏大宗病例的研究,以及對其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制的不明確,目前治療主要方法是手術(shù)切除,尚缺乏其他的有效治療方案。臨床分期是最重要預(yù)后因素,Ⅰ期患者治療效果好,Ⅱ期患者預(yù)后差,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期進(jìn)行手術(shù)治療是提高生存率關(guān)鍵所在。

[1] 程虹.世界衛(wèi)生組織腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)系列:乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:138-145.

[2] 王功偉,沈丹華,謝俊玲,等.卵巢囊性顆粒細(xì)胞瘤臨床病理觀察[J].中華婦產(chǎn)科臨床雜志,2009,10(6):438.

[3] Crew KD,Cohen MH,Smith DH,et al.Long natural hiatory of recurrent granulose cell tumor of the ovary23 years after initial diagnosis:a case report and review of the literature [J].GynecolOncol,2005,96(1):235-240.