盧建斌,黃培觀(guān),韋茂清,蒙宏俊,何思源

(廣西來(lái)賓市衛(wèi)校附屬醫(yī)院骨傷科,廣西 來(lái)賓 546100 E-mail:wxljb@126.com)

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的常見(jiàn)類(lèi)型,在所有骨折類(lèi)型中的比例達(dá)1%,而在老齡人群骨折中的比例則達(dá)8%[1]。脛骨平臺(tái)骨折多為高能量的損傷,骨折表現(xiàn)復(fù)雜,伴有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位,影響膝關(guān)節(jié)的對(duì)合、穩(wěn)定性與運(yùn)動(dòng)。同時(shí)復(fù)雜的類(lèi)型變化給治療帶來(lái)了很大的困難。因此,脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)計(jì)劃的制定和成功的治療,重要在于術(shù)前對(duì)骨折的正確診斷和分型[2]。相對(duì)于X線(xiàn)平片,螺旋CT三維重組影像更能作出準(zhǔn)確診斷和分型[3]。筆者對(duì)CT在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)前診斷和分型中的作用綜述如下。

1 脛骨平臺(tái)解剖

脛骨是下肢主要承重骨之一,而腓骨承受體重之1/6。脛骨近端向內(nèi)、外側(cè)增寬,組成了脛骨髁。近端關(guān)節(jié)面自前向后傾斜約10°。兩髁之間有脛骨棘,是交叉韌帶和半月板附著的區(qū)域。在脛骨近端還有兩個(gè)骨性隆起,一是脛骨結(jié)節(jié),位于脛骨外髁的前外側(cè)面,是髂脛束的止點(diǎn)。脛腓骨之間組成上脛腓關(guān)節(jié),位于脛骨髁的后外側(cè)。腓骨對(duì)脛骨近端有支撐作用,并且為外側(cè)韌帶、肌腱和股二頭肌腱提供了附著位置。脛骨平臺(tái)由透明軟骨覆蓋,內(nèi)側(cè)平臺(tái)的軟骨約有3mm厚,而外側(cè)約有4mm厚。內(nèi)側(cè)平臺(tái)呈凹面,較大;而外側(cè)平臺(tái)呈凸面,較小。每一平臺(tái)的周邊部分均由半月板纖維軟骨覆蓋。外側(cè)半月板覆蓋的區(qū)域比內(nèi)側(cè)多,脛骨平臺(tái)邊緣和半月板之間有半月板脛骨韌帶相聯(lián)系。內(nèi)側(cè)和外側(cè)副韌帶(MCL、LCL)和前、后交叉韌帶(ACL、PCL)以及關(guān)節(jié)囊提供了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

2 脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生機(jī)制

脛骨平臺(tái)骨折是強(qiáng)大外翻應(yīng)力合并軸向載荷的結(jié)果。有資料表明[4],55%～70%的脛骨平臺(tái)骨折是脛骨外髁骨折。此時(shí),股骨髁對(duì)下面的脛骨平臺(tái)施加了剪切和壓縮應(yīng)力,可導(dǎo)致劈裂骨折,塌陷骨折,或二者并存。而當(dāng)膝關(guān)節(jié)在伸直位時(shí),脛骨平臺(tái)內(nèi)翻應(yīng)力造成內(nèi)側(cè)平臺(tái)矢狀面的骨折[5]。暴力大小不僅決定了骨折粉碎程度,亦決定了骨折移位的程度。另外,常常合并半月板及軟組織損傷。受傷原因以交通事故汽車(chē)撞擊、高處墜落或運(yùn)動(dòng)傷為多見(jiàn),老年人骨質(zhì)疏松,外力雖輕微也可發(fā)生脛骨平臺(tái)骨折。

3 CT及三維重建對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的分型

松質(zhì)骨是脛骨平臺(tái)的主要成分,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折則是脛骨平臺(tái)骨折的主要形式,為復(fù)雜性骨折,易造成負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷,而造成不同程度的膝內(nèi)翻或外翻畸形,嚴(yán)重者甚至合并有半月板和關(guān)節(jié)韌帶的損傷,最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生則多是因?yàn)橹委煵划?dāng)造成的,而制定良好治療方案的前提則有賴(lài)于骨折的正確分型。臨床上最常用的脛骨平臺(tái)骨折分型是基于X線(xiàn)之上的Shatzker[6]分型。Ⅰ型:一側(cè)平臺(tái)劈裂骨折;Ⅱ型:一側(cè)平臺(tái)劈裂塌陷骨折;Ⅲ型:一側(cè)平臺(tái)(ⅢA)或平臺(tái)中央(ⅢB)塌陷骨折;Ⅳ型:涉及脛骨髁間隆突的中央平臺(tái)骨折;Ⅴ型:雙髁“Y”型骨折;Ⅵ型:脛骨平臺(tái)合并脛骨近端骨折。多數(shù)脛骨平臺(tái)骨折可通過(guò)X線(xiàn)片作出診斷,但由于圖像重疊和平臺(tái)中某些部位解剖結(jié)構(gòu)的特殊性而不能充分了解骨折的全貌。李振宙等[7]認(rèn)為,脛骨近端解剖形態(tài)不規(guī)則,且脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面有約10°的后傾角,如骨折劈裂無(wú)移位、塌陷程度小或骨折只涉及小部分關(guān)節(jié)面等,則會(huì)出現(xiàn)X線(xiàn)片上正常的隱匿骨折。在X線(xiàn)的正位片中,顯示為兩條稍帶彎曲弧形的曲線(xiàn)為脛骨平臺(tái)前部的投影,而脛骨平臺(tái)后部的重疊影像大部分是在這兩條曲線(xiàn)下的骨質(zhì)投影。由于脛骨前后部?jī)善脚_(tái)重疊投影及脛骨髁間棘的影響,各個(gè)平臺(tái)的細(xì)節(jié)很難準(zhǔn)確地在X線(xiàn)的側(cè)位片上反映出來(lái)。脛骨平臺(tái)有向后10°的后傾角特征就很難在標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位的X線(xiàn)片上顯示。

相對(duì)于X線(xiàn)檢查,CT在評(píng)價(jià)粉碎骨折和壓縮骨折上是更有效的。X線(xiàn)片不能充分提供骨折的信息,尤其是對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折。平臺(tái)后部的解剖結(jié)構(gòu)呈弓狀前凹,故是X線(xiàn)平片的盲區(qū),而CT可以很好地顯示了整個(gè)骨關(guān)節(jié)的情況[8]。螺旋CT多平面重建和三維重建能更準(zhǔn)確診斷脛骨平臺(tái)骨折,骨折分型具有明顯優(yōu)勢(shì),對(duì)手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義[9]。CT掃描能避免影像的重疊,通過(guò)重建影像,直觀(guān)地顯示脛骨平臺(tái)骨折的形態(tài),對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的正確分型有一定幫助[10]。張國(guó)柱等[11]的研究結(jié)果表明,86側(cè)中有19側(cè)(22.1%)參考CT掃描結(jié)果后更改分型,其中7側(cè)(36.8%)更改內(nèi)固定手術(shù)方法,30側(cè)脛骨髁間棘骨折及13側(cè)腓骨近端骨折在常規(guī)X線(xiàn)片檢查中未發(fā)現(xiàn),后經(jīng)CT掃描證實(shí);各分型間合并脛骨髁間棘骨折及腓骨近端骨折的發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。

軸位CT掃描能避免影像的重疊,能顯示X線(xiàn)片上正常的隱匿骨折,有利于正確的全面診斷,但不能反映出病變的立體結(jié)構(gòu)并且有漏診橫斷骨折的可能。與普通CT相比,螺旋CT有強(qiáng)大的后處理功能。多層螺旋 CT(MSCT)、多平面重建(MPR)和三維(3D)重建技術(shù)能清楚地顯示出脛骨平臺(tái)骨折線(xiàn)的走行,碎骨塊的移位,關(guān)節(jié)面的塌陷程度,術(shù)前得以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)骨折,明確分型,指導(dǎo)治療[12]。張海波等[13]應(yīng)用 X線(xiàn)片與64層螺旋CT掃描(包括VRT、MPR成像),結(jié)果更改X線(xiàn)分型13例(13/49)、更改治療方案8例(8/49)、發(fā)現(xiàn)脛骨髁間嵴骨折15例(漏診率46.9%)和腓骨近端骨折6例(漏診率28.6%),認(rèn)為在俯視位容積重組技術(shù)(VRT)圖像上將脛骨平臺(tái)分為4個(gè)象限,有助于選擇最佳手術(shù)入路。王廣麗等[14]的研究表明,軸位多層CT圖像能很好地顯示大的骨折碎塊及脛骨平臺(tái)骨質(zhì)缺損;多平面重建(MPR)可任意角度、任意方位進(jìn)行重建,能清晰顯示關(guān)節(jié)間隙的變化、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的變化及髁間隆突是否受累,顯示骨表面和骨內(nèi)部骨折線(xiàn),骨折碎塊的大小、數(shù)量及移位;表面遮蓋顯示(SSD)及容積再現(xiàn)(VR)能清晰、逼真、直觀(guān)、立體地再現(xiàn)膝關(guān)節(jié)諸骨的大體外形解剖,并可進(jìn)行關(guān)節(jié)解體處理及整體切割處理,能立體、直觀(guān)地顯示骨折情況,特別是VR對(duì)骨折細(xì)節(jié)顯示好,能發(fā)現(xiàn)SSD難以發(fā)現(xiàn)的無(wú)移位的骨折、小骨折。總之,在診斷脛骨平臺(tái)骨折方面,SSD和VR圖像較軸位MSCT及MPR更具優(yōu)勢(shì)。關(guān)節(jié)面塌陷的程度可以更直觀(guān)、立體地在CT三維重建圖像上得到顯示,骨折襞裂的距離和塌陷的寬度及深度也可以得到精確地測(cè)量。CT三維重建的應(yīng)用適合于這些患者:X線(xiàn)平片對(duì)分型有困難者;X線(xiàn)平片不能明確骨折者;危重患者因配合較差X線(xiàn)平片攝片不理想者;骨折范圍較大,較復(fù)雜者;X線(xiàn)平片懷疑脛骨后髁塌陷者[15]。

在脛骨平臺(tái)骨折診斷上,CT的敏感性和特異性都很高。整個(gè)膝關(guān)節(jié)情況都能在CT平掃的橫斷面圖像上得到很好地顯示,可提高髁間骨折及腓骨近端骨折的檢出率。除了骨折位置及骨折線(xiàn)走行能在三維CT重建圖像得到顯示外,主要骨折塊的體積也得到顯示,而且對(duì)韌帶損傷的診斷也有一定的參考價(jià)值,對(duì)治療方法的選擇也有重要的指導(dǎo)意義。

4 展望

由于CT圖像是密度投影,對(duì)于韌帶和關(guān)節(jié)面軟骨的損傷判斷不能明確,所以MRI在軟組織顯影上具有無(wú)比的優(yōu)勢(shì)。如果能在軟組織成像技術(shù)上得到更好的處理,將會(huì)改變CT這一不足。

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