羅 越 金益梅 黃愛(ài)蓉

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)

嬰兒肺炎常出現(xiàn)多種電解質(zhì)紊亂,低鈉血癥是其中最常見(jiàn)的紊亂之一。特別是重癥肺炎合并低鈉血癥時(shí),往往缺乏特異性的臨床表現(xiàn),低鈉血癥容易被嚴(yán)重的原發(fā)病病情掩蓋,以致延誤診治?，F(xiàn)將本院兒童急診科收治的嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥的病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月～2009年12月收治本院急診的嬰兒重癥肺炎合并低鈉血癥病例 17例,男11例(64.7%),女6例(35.3%),年齡1～ 12個(gè)月,其中＜3個(gè)月11例,＞3～6個(gè)月4例,＞6～12個(gè)月2例。納入病例均符合《2005年全國(guó)小兒社區(qū)獲得性呼吸道感染專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)要》、《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。低鈉血癥指血清鈉＜130 mmol/L[3]。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱3例,咳嗽 14例,氣促、呼吸困難9例,紫紺5例,嘔吐、腹瀉 5例,驚厥6例(其中院前驚厥2例,入院后驚厥4例),心率下降2例,心跳驟停1例。17例患兒中存在先天畸形9例,其中先天性心臟病5例,包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并房間隔缺損1例,完全性心內(nèi)膜墊缺損1例,室間隔缺損1例,房間隔缺損1例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例;臍疝3例;右鎖骨下動(dòng)脈起源畸形、右支氣管受壓1例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)白細(xì)胞升高10例,C反應(yīng)蛋白升高5例,肝功能損害5例,心功能損害4例。電解質(zhì)血清鈉:120～130 mmol/L 7例,110～120 mmol/L 9例,＜110 mmol/L 1例,合并低鉀血癥2例,高鉀血癥2例。17例患兒出現(xiàn)驚厥6例,腦脊液檢查均未見(jiàn)異常,腦電圖輕度異常1例,頭顱CT提示腦水腫3例?；純禾狄簶?biāo)本檢查結(jié)果示:肺炎克雷伯桿菌2例,大腸埃希菌1例,呼吸道合胞病毒3例,副流感病毒Ⅲ1例,衣原體1例,肺炎支原體1例。

1.4 治療與預(yù)后 根據(jù)重癥肺炎的臨床表現(xiàn),治療常規(guī)給予吸氧、鎮(zhèn)靜及經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,明確病原體后及時(shí)調(diào)整治療方案。血清鈉120～130mmol/L且考慮真性缺鈉的患兒,給予等滲鹽水于24～48小時(shí)內(nèi)緩慢滴入;考慮稀釋性低鈉的患兒,適當(dāng)補(bǔ)鈉及限制液體量。對(duì)于血鈉＜120mmol/L,尤其有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患兒,選用3%的氯化鈉糾正低鈉血癥,按12mL/kg提高血鈉10mmol/L計(jì)算所需量,先給予1/2量,于2～4小時(shí)內(nèi)靜脈滴注,以升高血鈉1～2 mmol/(L·h)輸液速度為宜。當(dāng)血鈉升至120～130 mmol/L時(shí)緩慢滴入等滲鹽水繼續(xù)糾正。每次補(bǔ)鈉前后均監(jiān)測(cè)血鈉,至血鈉恢復(fù)正常,一般24～48小時(shí)糾正低鈉血癥。病程中2例患兒出現(xiàn)了心率下降至40～50次/min,給予心肺復(fù)蘇后,心率回復(fù),1例出現(xiàn)心跳驟停,搶救無(wú)效死亡,氣管插管、機(jī)械通氣4例,治療后病情好轉(zhuǎn)。17例病例中,治愈9例,好轉(zhuǎn)6例,死亡1例,放棄治療1例。

2 討 論

2.1 嬰兒重癥肺炎與電解質(zhì)紊亂 重癥肺炎是危及嬰兒生命的危重癥,易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,以低鈉血癥的比例高[4],且臨床表現(xiàn)非特異,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視[5]。重癥肺炎時(shí)低鈉血癥考慮與以下因素有關(guān):(1)真性缺鈉:重癥肺炎時(shí)患兒往往胃納差,鈉攝入不足;嘔吐、腹瀉導(dǎo)致鈉丟失增加;以及利尿劑等藥物的使用,造成真性缺鈉;(2)稀釋性低鈉:低氧、高碳酸血癥、嚴(yán)重肺部感染和心力衰竭都可導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多,導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥[6];(3)呼吸性酸中毒時(shí)鈉、氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步加重了低鈉血癥。本組病例有嘔吐、腹瀉等鈉丟失明顯增加的患兒5例,其余考慮為混合性低鈉血癥。17例患兒中血鈉＜120mmol/L 10例(小于3個(gè)月7例),腦電圖異常1例,CT示腦水腫3例,出現(xiàn)驚厥6例,補(bǔ)鈉治療后均無(wú)驚厥再發(fā)。以上結(jié)果說(shuō)明嚴(yán)重低鈉血癥易出現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),甚至可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害,臨床醫(yī)師應(yīng)引起足夠重視,積極治療,尤其是對(duì)小于3個(gè)月嬰兒發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥,臨床上更應(yīng)警惕小嬰兒的電解質(zhì)紊亂。

重癥肺炎還可合并鉀代謝紊亂,本組患兒中低鉀血癥2例,考慮原因:納差、進(jìn)食少;嘔吐、腹瀉及出汗均使鉀排出量增多;呼吸性酸中毒時(shí),細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外,加上利尿劑等的使用,使機(jī)體總鉀量不足;腎上腺皮質(zhì)激素使用時(shí),可促使腎小管鉀-鈉交換增加,故易出現(xiàn)低鉀血癥。本組有2例患兒出現(xiàn)高鉀血癥,均為小于3個(gè)月的小嬰兒,考慮與代謝性酸中毒及生理性貧血有關(guān),未特殊處理,病情好轉(zhuǎn)后血鉀恢復(fù)正常。

2.2 嬰兒重癥肺炎的臨床特點(diǎn) 對(duì)于嬰兒的重癥肺炎,臨床應(yīng)考慮到存在基礎(chǔ)疾病的可能,本組17例中,存在先天性心臟病5例,臍疝3例,右鎖骨下動(dòng)脈起源畸形、右支氣管受壓1例(因氣促伴喉鳴入院)。因此對(duì)于嬰兒肺炎,尤其是小于6個(gè)月的嬰兒,不可僅局限于肺炎的治療,應(yīng)完善相關(guān)的輔助檢查,應(yīng)常規(guī)檢查心臟超聲,小于3個(gè)月可同時(shí)行TORCH檢查;如有喉鳴、喘息明顯且病情反復(fù)的嬰兒,不可輕易診斷為先天性喉軟骨發(fā)育不全,需要排除氣道狹窄或氣管壓迫的可能。此外,本組17例病原學(xué)檢查示:合并細(xì)菌感染3例,呼吸道病毒感染4例(呼吸道病毒3例),衣原體1例,肺炎支原體1例。由此可見(jiàn),嬰兒重癥肺炎中病原體的種類(lèi)較為復(fù)雜,臨床醫(yī)師對(duì)嬰兒肺炎的診斷盡可能明確其病原體。

綜上所述,重癥肺炎合并電解質(zhì)紊亂有潛在的死亡危險(xiǎn),臨床醫(yī)師應(yīng)引起高度重視。嬰兒重癥肺炎尤其是小于3個(gè)月的小嬰兒,臨床上需要高度警惕合并低鈉血癥,及早發(fā)現(xiàn),及時(shí)糾正低鈉血癥,有利于提高治愈率,改善預(yù)后。

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(試行)(上).中華兒科雜志,2007,45(2):83

[3] 蔣玉麟,潘家華,吳圣楣.現(xiàn)代實(shí)用兒科診療指南.合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2007:96

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