于德洪，徐經(jīng)芳，唐天友，王建設(shè)，章龍珍，辛 勇

(1.邳州市人民醫(yī)院放療科，江蘇 邳州 221300;2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科，江蘇 徐州 221006)

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占全部肺癌的80%，其中能手術(shù)者僅為20% ～30%，局部晚期者約為30% ～40%，有區(qū)域和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約為40%。放療是局部晚期肺癌的主要治療手段之一，但受制于放療靶區(qū)較大以致劑量難以提升和預(yù)防照射大野的放療毒副反應(yīng)等原因，其療效不令人滿意，局部控制失敗仍然是主要的原因之一。NSCLC治療后的局部控制率和生存率的提高均有賴于照射劑量的提高，傳統(tǒng)根治性放療靶區(qū)包括選擇性區(qū)域淋巴結(jié)照射(prophylactic elective nodal irradiation，ENI)。近年來，有研究者提出，治療靶區(qū)可以不包括選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射，從而減輕治療的毒副反應(yīng)，提高照射劑量，進(jìn)而提高局部控制率和生存率［1］。本研究利用三維計(jì)劃系統(tǒng)，定量分析2種照射模式的靶區(qū)、正常肺組織及食管劑量學(xué)特點(diǎn)，評(píng)價(jià)累及野照射(involved-field irradiation，IFI)相比 ENI的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年11月我科收治的NSCLC患者26例，其中男性19例，女性7例;年齡29～78歲，中位年齡54歲。均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷證實(shí)。臨床分期:Ⅱb～Ⅳa期。所有患者KPS評(píng)分≥70分。均為經(jīng)外科會(huì)診認(rèn)為不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者。

1.2 勾畫靶區(qū)及計(jì)劃設(shè)計(jì) 所有的患者均采用胸腹部體膜固定，CT模擬掃描，層間距5 mm。在Varian E-clipse DX治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫靶區(qū)，設(shè)計(jì)調(diào)強(qiáng)放療治療計(jì)劃。ENI組臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)包括原發(fā)病灶周圍外放邊界和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū);IFI組CTV僅包括原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)及外放邊界。綜合考慮呼吸運(yùn)動(dòng)幅度和擺位誤差等因素確定計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)。對(duì)同一患者根據(jù)不同的靶區(qū)首程計(jì)劃先給予原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)照射46～50 Gy，然后第二階段再給予原發(fā)灶和腫大淋巴結(jié)加量10～20 Gy。利用射野方向觀功能設(shè)計(jì)4～6個(gè)適形照射野，應(yīng)用劑量體積直方圖和等劑量曲線，并結(jié)合患者肺功能狀態(tài)和危及器官受量綜合評(píng)價(jià)確定治療計(jì)劃。

1.3 計(jì)劃的評(píng)估 根據(jù)靶區(qū)內(nèi)劑量分布情況以及劑量體積直方圖對(duì)各階段治療計(jì)劃整合后的治療計(jì)劃進(jìn)行總體評(píng)估。1)物理適形:即治療區(qū)與靶區(qū)的適合度。常用適形指數(shù) (原發(fā)灶的計(jì)劃靶區(qū)體積被95%等劑量線包繞體積)表示;2)劑量適形度:A，靶區(qū)的平均劑量;B，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性;C，靶區(qū)內(nèi)的最低劑量;D，危及器官的實(shí)際平均受量和實(shí)際最高受量。肺癌的計(jì)劃評(píng)估首先要考慮危及器官(脊髓)的受照劑量是否在其耐受劑量范圍內(nèi)，其次考慮正常肺組織的受照劑量，然后考慮靶區(qū)的物理適形度與劑量適形度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

ENI組的靶區(qū)平均治療劑量為(60.30±2.51)Gy，IFI組為(69.70 ±3.22)Gy，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。ENI組適形指數(shù)為 0.71 ±0.12，IFI組為 0.93±0.04，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ENI組劑量均勻指數(shù)為1.38 ±0.04，IFI組為1.16±0.02，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜ 0.05)。ENI組2種靶區(qū)肺的平均劑量、接受20 Gy照射的肺體積百分?jǐn)?shù)分別為16.30 ±2.62、24.71 ±0.21，高于ENI組的15.60 ±1.51、23.23 ±0.54，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。IFI組食管接受45 Gy照射的體積百分?jǐn)?shù)為18.46 ±0.72，低于 ENI組的 22.38 ±0.84，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的局部晚期NSCLC放療靶區(qū)包括了淋巴引流區(qū)，即 ENI，如 RTOG所開展的73-01臨床試驗(yàn)［2］。但是新的研究［3－4］結(jié)果表明，ENI并沒有為患者帶來局部控制率和生存率的獲益。鑒于傳統(tǒng)的照射方式淋巴結(jié)引流區(qū)的復(fù)發(fā)率為8%，而原發(fā)腫瘤區(qū)內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)65%［5］，因此，在原發(fā)病灶控制不理想的情況下，治療靶區(qū)不必包含預(yù)防性ENI，即IFI。不做ENI可以顯著降低PTV體積，在不增加治療并發(fā)癥的情況下，進(jìn)一步提高原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)的照射劑量。隨著強(qiáng)調(diào)放療的應(yīng)用，使得IFI成為可能。在不增加治療并發(fā)癥的情況下，進(jìn)一步提高原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)的照射劑量［6－7］。Rengan 等［8］研究表明，對(duì)于Ⅲ期以上的NSCLC患者，放療劑量低于64 Gy，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)61%，而劑量高于64 Gy的患者復(fù)發(fā)率降至27%。于金明等［1］的研究表明，IFI可以將原發(fā)腫瘤和腫大淋巴結(jié)的照射劑量提高至68～74 Gy，而ENI組的劑量為60～64 Gy，本文結(jié)果表明，ENI組的平均治療劑量是(60.30 ±2.51)Gy，而 IFI組可以提高至(69.70±3.22)Gy，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。適形指數(shù)IFI組靶區(qū)與高劑量區(qū)吻合較好，明顯優(yōu)于ENI組;劑量均勻指數(shù)IFI組則明顯小于ENI組，這顯示出IFI組靶區(qū)內(nèi)劑量均勻的特點(diǎn)，無明顯的劑量熱點(diǎn)與冷點(diǎn)，這都是由于IFI組靶區(qū)較小且集中在局部，無靶區(qū)間斷分割現(xiàn)象，劑量容易集中且均勻，而ENI組由于要包括預(yù)防淋巴引流區(qū)照射，往往靶區(qū)不規(guī)則且跨度較大，給計(jì)劃設(shè)計(jì)帶來較大的困難，即使物理師調(diào)整不同的計(jì)劃設(shè)計(jì)參數(shù)，如角度的調(diào)整、轉(zhuǎn)床等進(jìn)行優(yōu)化，仍然無法形成令人滿意的靶區(qū)劑量分布，往往只兼顧了靶區(qū)適形度，但周圍正常組織受量高尤其是肺和脊髓，或周圍正常組織受量符合臨床要求，但靶區(qū)適形度難以令人滿意。因此IFI組由于只照射累及的靶區(qū)，使得調(diào)強(qiáng)計(jì)劃可以兼顧靶區(qū)適形度和正常組織受量限值。

雖然NSCLC遠(yuǎn)期療效的影響因素較多，還與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相關(guān)，但理論上局部劑量的提高可以提高局部控制率，因?yàn)?0%的腫瘤轉(zhuǎn)移與局部未控有關(guān)［9］，由于本文僅從劑量學(xué)上進(jìn)行了初步探討，下一步仍需開展較多病例的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)該結(jié)論。

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