王 敏 敖新華 施 翔 吳爭(zhēng)鳴 寧偉宏

(長(zhǎng)興縣中醫(yī)院,浙江 長(zhǎng)興 313100)

尺骨冠狀突骨折伴橈骨小頭骨折,常見(jiàn)于肘關(guān)節(jié)后脫位,三者合并稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥”,因其損傷機(jī)制復(fù)雜,治療棘手,預(yù)后差,故越來(lái)越受臨床醫(yī)生的關(guān)注。作者2001年3月～2010年4月共收治21例尺骨冠狀突骨折伴橈骨小頭骨折,經(jīng)手術(shù)治療后效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例,男15例,女6例:年齡19～58歲,平均38.2歲。致傷原因:摔傷9例,車(chē)禍7例,墜落傷5例。均為閉合性骨折,16例伴肘關(guān)節(jié)后脫位,傷后0.5小時(shí)～7天入院,經(jīng)攝X線片、CT片三維重建后確診。尺骨冠狀突骨折按Regan-Morrey分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型 13例,Ⅲ型 5例。橈骨小頭骨折按Mason分型:Ⅱ型15例,Ⅲ型6例。4例肘關(guān)節(jié)后脫位予急診手法復(fù)位,屈肘90°,前臂中立位石膏臨時(shí)固定,其余12例肘關(guān)節(jié)后脫位均在外院復(fù)位后石膏固定。受傷到手術(shù)時(shí)間 1～8天,平均4.5天。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉后,上止血帶,取肘前“S”型切口長(zhǎng)約10cm,切開(kāi)皮膚、皮下組織及肱二頭肌腱膜,分離肱橈肌及屈腕肌腱,將旋前圓肌拉向內(nèi)側(cè),仔細(xì)保護(hù)好血管鞘及正中神經(jīng),分離肱肌,打開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露骨折塊,刮除骨折端瘀血塊,屈肘關(guān)節(jié),予骨折塊復(fù)位,13例予微型螺釘固定,8例骨折塊粉碎,予微型“T”鋼板固定于冠狀突掌側(cè)面,如伴有尺側(cè)副韌帶前束斷裂則一并修復(fù),予紗布覆蓋創(chuàng)口,再取肘外側(cè)切口,切開(kāi)旋后肌及環(huán)狀韌帶,充分顯露橈骨小頭,予粉碎之橈骨小頭骨塊取出,拼裝后螺釘固定,再將拼裝之橈骨小頭歸位。伴有橈骨頸骨折,用“T”型掌骨鋼板將橈骨頭與骨干相連接并固定,前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng),螺釘及鋼板無(wú)摩擦,沖洗創(chuàng)口,修補(bǔ)環(huán)狀韌帶。探查外側(cè)副韌帶及伸肌總腱起點(diǎn),如損傷逐一予以修補(bǔ),活動(dòng)肘關(guān)節(jié),骨折穩(wěn)定牢固,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,縫合關(guān)節(jié)囊,修補(bǔ)肱二頭肌腱膜,切口放置皮片引流,加壓包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定3周,術(shù)后麻醉蘇醒后即指導(dǎo)患肢掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)及肌肉等長(zhǎng)縮舒鍛煉,并在康復(fù)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行,術(shù)后3周及2、3、6、21個(gè)月定期X線片復(fù)查及體格檢查,觀察骨折生長(zhǎng)愈合及肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)情況。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪,骨折愈合率100%,隨訪時(shí)間8～24個(gè)月,平均15.6個(gè)月,2例發(fā)生輕度骨化性肌炎,肘關(guān)節(jié)伸直略受限。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按Morrey評(píng)分[1]:優(yōu) 11例 ,良8 例,可2 例。

3 討 論

3.1 尺骨冠狀突與橈骨小頭在維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的重要作用。尺骨冠狀突參與組成肱尺關(guān)節(jié),對(duì)維持和穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)起著重要的阻擋作用,防止肘關(guān)節(jié)后脫位及肘外翻。尺骨冠狀突依次附著前關(guān)節(jié)囊、肱肌和內(nèi)側(cè)副韌帶前束[2],故冠狀突骨折均有移位不穩(wěn)傾向,因此,冠狀突骨折伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定都需手術(shù)固定[3]。橈骨小頭是對(duì)抗外翻僅次于尺側(cè)副韌帶的結(jié)構(gòu),且有對(duì)抗后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的作用[4],因此,橈骨小頭的完整性對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要作用。

3.2 手術(shù)入路及內(nèi)固定方法的選擇

3.2.1 手術(shù)切口的選擇 冠狀突骨折手術(shù)經(jīng)肘前正中入路,可直視下清楚的看到冠狀突骨折情況,且有利于骨折內(nèi)固定。對(duì)于橈骨小頭骨折,采用肘外側(cè)入路,在肘肌與尺側(cè)腕伸肌之間分離,避免損傷骨間后神經(jīng)及橈神經(jīng)。

3.2.2 內(nèi)固定的選擇 冠狀突骨折目前內(nèi)固定的方法有很多,如鋼絲、張力帶、克氏針、螺釘(包括可吸收及空心螺釘)、外固定架及可吸收縫線等[5]。作者認(rèn)為:鋼絲、張力帶固定不利于操作,且對(duì)粉碎性骨折難以有效固定。故對(duì)于小的骨塊可用微型螺釘固定,對(duì)于粉碎或螺釘固定牢固度不夠的骨折,可用微型“T”字鋼板固定,其固定有效而牢固,有利于早期功能鍛煉,橈骨小頭骨折傳統(tǒng)的方法是切除橈骨小頭,但是其并發(fā)癥多,因影響前臂旋轉(zhuǎn)功能及肘關(guān)節(jié)屈伸而影響患者生活質(zhì)量,帶來(lái)肘關(guān)節(jié)的外翻不穩(wěn),橈骨的進(jìn)行性上移,下尺橈關(guān)節(jié)紊亂,腕尺側(cè)撞擊綜合征以及繼發(fā)肘腕部的疼痛和無(wú)力等,克氏針固定其牢固度不夠,且不利于早期活動(dòng),故用微型螺釘及“T”型鋼板固定。對(duì)于螺釘固定骨塊,防止釘尾摩擦,可用埋頭器將釘尾埋于骨面下。對(duì)于橈骨頭粉碎骨折,難以修復(fù),可行橈骨小頭置換術(shù)[6]。

3.3 注意事項(xiàng) (1)術(shù)中實(shí)行微創(chuàng)操作,注意保護(hù)血管束及神經(jīng);(2)術(shù)中必須檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,修補(bǔ)關(guān)節(jié)束及內(nèi)外側(cè)副韌帶,以加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;(3)術(shù)后早期功能鍛煉,石膏固定期間行指、掌、肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及上肢肌肉等長(zhǎng)舒縮鍛煉,術(shù)后3周拆除石膏,逐步行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,尺骨冠狀突伴橈骨小頭骨折采用微型鋼板螺釘內(nèi)固定有利于牢固固定骨折塊,可早期功能鍛煉,大大減少了肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能。

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