張 蕾 吳雅穎

(嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

瘢痕性瞼內(nèi)翻是臨床常見疾病,是由瞼結(jié)膜及瞼板瘢痕性收縮導(dǎo)致,最主要的是沙眼嚴(yán)重瘢痕、結(jié)膜瞼板的各種燒傷、眼瞼結(jié)膜外傷及各種眼瞼不良術(shù)后導(dǎo)致。因瞼內(nèi)翻導(dǎo)致的倒睫使睫毛觸碰到角膜,患者常有明顯的異物感、畏光流淚等不適癥狀,嚴(yán)重者發(fā)展成角膜潰瘍?cè)斐梢暪δ芟陆礫1]。臨床上對(duì)于瘢痕性瞼內(nèi)翻患者一般采用手術(shù)治療,但是部分患者出現(xiàn)術(shù)后瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)情況。對(duì)于部分瞼板瘢痕收縮嚴(yán)重?zé)o法行瞼板部分切除術(shù)或者瘢痕性瞼內(nèi)翻術(shù)后復(fù)發(fā)的患者稱之為重度瘢痕性瞼內(nèi)翻。本院從2008年5月～2011年5月對(duì)這類重度或者有復(fù)發(fā)的瘢痕性瞼內(nèi)翻患者采用眼瞼灰線切開瞼緣間異體鞏膜填充術(shù)治療,臨床療效較好,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇重度瘢痕性瞼內(nèi)翻患者共36例(36只眼),均為單眼發(fā)病,其中男25例,女 11例;左眼22例,右眼14例;上瞼 15例,下瞼 21例。年齡36～73歲,平均56.7歲。28例有瞼內(nèi)翻矯正術(shù)史,其中12只眼為瞼板部分切除術(shù)(Hotz術(shù))后,5只眼為瞼板切斷術(shù)后。在裂隙燈下所有病例均可見瞼內(nèi)翻程度在整個(gè)眼瞼不一致,或者已行瞼內(nèi)翻手術(shù)者仍存在部分內(nèi)翻倒睫現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料制備 異體鞏膜材料取自眼庫中健康眼球,均來自眼球破裂傷、絕對(duì)期青光眼等摘除的眼球,剪去角膜和視神經(jīng),剜出眼內(nèi)容物、刮凈色素組織,洗凈后浸泡于95%酒精內(nèi)冷藏,每天更換95%酒精,3天后改浸泡于75%酒精內(nèi)備用,使用時(shí)放入生理鹽水內(nèi)復(fù)蘇約10～15分鐘,再用1:1500的慶大霉素生理鹽水浸泡30分鐘,生理鹽水沖洗后即可供移植使用。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行。眼瞼局部皮下注射適量2%利多卡因液行眼瞼浸潤麻醉,金屬瞼板支撐眼瞼,切開內(nèi)翻處的瞼緣灰線,深約3mm,切口直徑應(yīng)超過殘留內(nèi)翻的兩端約2mm,內(nèi)側(cè)距淚小點(diǎn)至少2mm。取寬約2mm,長度與灰線切口長度相等的異體鞏膜,修剪成楔形,嵌入灰線切口內(nèi),用6-0可吸收線將切開處瞼緣連帶異體鞏膜行連續(xù)縫合,將線頭結(jié)扎在瞼緣前唇。術(shù)后每日換藥,局部抗生素眼液滴眼1周,每日4次,口服抗生素5～7天,術(shù)后7～10天拆線。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:眼瞼閉合良好,無外翻或內(nèi)翻,角膜熒光素染色(-),異體鞏膜片無排異脫落。好轉(zhuǎn):眼瞼閉合良好,無外翻,仍有輕度內(nèi)翻情況,但睫毛離開角膜表面,角膜熒光素染色(-),異體鞏膜片無排異脫落。無效:眼瞼形態(tài)和功能無改善,仍存在內(nèi)翻情況,角膜熒光素染色(+),異體鞏膜植片排異脫落。

1.4 結(jié)果 36例(36只眼)行異體鞏膜移植填充術(shù)治療難治性瘢痕性瞼內(nèi)翻者,術(shù)后隨訪6～24個(gè)月,平均(12.6±3)個(gè)月,瞼緣傷口愈合良好,睫毛無觸及角膜面,角膜熒光素染色(-),異體鞏膜植片未見脫落。治愈30只眼,好轉(zhuǎn) 6只眼,未見無效病例。

2 討 論

目前臨床上對(duì)于重度瘢痕性瞼內(nèi)翻患者一般采用的術(shù)式有瞼板、瞼結(jié)膜游離移植術(shù)及硬腭黏膜游離移植術(shù),兩種手術(shù)方法均從瞼結(jié)膜面入路做成相應(yīng)的植床后植入自體或異體鞏膜、硬腭黏膜組織等來代替瞼板組織,但存在移植片脫落和對(duì)角膜產(chǎn)生刺激等不同的并發(fā)癥[2],故臨床手術(shù)中存在一定的限制性。

作者對(duì)重度瘢痕性瞼內(nèi)翻患者采用從眼瞼灰線切開,瞼緣間填塞植入異體鞏膜的原理是:手術(shù)填塞入異體鞏膜后,可增加瞼緣厚度,使睫毛不觸及角膜從而達(dá)到矯正瞼內(nèi)翻倒睫的作用,同時(shí)灰線切開不影響瞼板及瞼板腺的解剖位置,術(shù)后保持了其原有的生理功能。針對(duì)那些復(fù)發(fā)或重度瘢痕瞼內(nèi)翻患者,可單獨(dú)施行這一手術(shù),或者與其他瘢痕性瞼內(nèi)翻矯正術(shù)同時(shí)施行(如聯(lián)合Hotz術(shù)或眼瞼縫線法)。手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有:手術(shù)操作相對(duì)瞼板移植術(shù)簡單,從眼瞼灰線切口入路,避免了瞼結(jié)膜面入口,瞼結(jié)膜面無需做植床植入植片,不存在因植片脫落導(dǎo)致的手術(shù)失敗的情況,且因避開了瞼結(jié)膜的手術(shù)入口,使瞼結(jié)膜保持了完整性,術(shù)后眼表無縫線刺激,對(duì)穩(wěn)定淚膜起了積極的作用,明顯減少了術(shù)后眼部刺激及干眼癥狀。

現(xiàn)異體鞏膜已部分應(yīng)用在眼瞼缺損修復(fù)及治療重度瘢痕性瞼內(nèi)翻病例[3-5],因異體鞏膜由致密的結(jié)締組織構(gòu)成,是膠原纖維構(gòu)成的板層結(jié)構(gòu),質(zhì)地致密、韌度高,經(jīng)保存處理后抗原性低,不受理化因素影響,移植后免疫排異反應(yīng)輕微[6],相對(duì)瞼板移植術(shù)需要自體瞼板或硬腭黏膜的取材,異體鞏膜取材方便,無需在自體健康組織上取材,異體鞏膜填充于瞼緣間,排異反應(yīng)輕,術(shù)后瞼緣保持了原來的形態(tài)和弧度,其生理功能不變,外觀上更自然圓滑,患者更易接受。

采用眼瞼灰線切開瞼緣間填充植入異體鞏膜治療重度瘢痕性瞼內(nèi)翻,術(shù)后療效明顯,手術(shù)操作簡單,創(chuàng)傷小,角膜刺激癥狀輕,異體鞏膜取材方便,適合上下瞼手術(shù),在臨床醫(yī)院值得推廣。值得提醒的是,本手術(shù)方法術(shù)中需要在瞼緣間填充入異體鞏膜,因此不適用于存在眼瞼或者瞼緣缺損情況的患者,應(yīng)用具有一定的限制性。如遇這類情況,仍需要行其他手術(shù)方法解決眼瞼缺損的問題。

[1] 李鳳鳴.中華眼科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:872

[2] 范先群.眼整形外科學(xué).北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2009:141

[3] 陳鎮(zhèn)國,盧純潔,王強(qiáng).異體鞏膜聯(lián)合生物羊膜移植修復(fù)眼瞼全層大缺損臨床觀察.中國實(shí)用眼科雜志,2010,28(2):142

[4] 龔嵐,邱孝芝.異體鞏膜移植治療復(fù)發(fā)性瘢痕性瞼內(nèi)翻的臨床分析.中華眼科雜志,2007,43(1):63

[5] 陳濤,李冬梅,秦毅,等.異體鞏膜移植治療燒傷后瘢痕性眼瞼內(nèi)翻.中華全科醫(yī)師雜志,2010,9(4):282

[6] Felts C,Engel D,AmmonsW,et al.Immunologic tolerance to collagen and glycosaminoglycan components of scleral allografts in humans.Evidence for T cell suppression.J Periolontol,1981,52:603