何 英 李 琳 姚建軍

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

腸套疊是指部分腸管及其腸系膜套入臨近腸腔所致的一種機(jī)械性腸梗阻,是小兒最常見的急腹癥。近年來,本院小腸套疊的檢出率有逐年上升趨勢(shì),部分小腸套疊有暫時(shí)性及易松解的特點(diǎn),經(jīng)內(nèi)科禁食、腸道解痙等對(duì)癥支持治療,絕大部分能在短期內(nèi)自動(dòng)復(fù)位,現(xiàn)將本院2006年7月～2010年6月收治的172例小兒小腸套疊報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組172例出現(xiàn)惡心嘔吐或陣發(fā)性腹痛,發(fā)病時(shí)間不超過12小時(shí),臨床疑似腸套疊患兒,采用Acu-son128XP彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查,確診的小腸型腸套疊病例(鞘部為小腸的腸套疊),其中男112例,女60例,年齡4個(gè)月～1歲78例,～3歲71例,～7歲17例,～10歲6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 172例有陣發(fā)性哭吵83例,陣發(fā)性腹痛史107例,有嘔吐131例,同時(shí)有腹痛及嘔吐78例,僅有精神軟弱45例,僅偶有嘔吐及食欲不振10例,體檢有明顯腹脹21例,腹部未捫及包塊,未見血便。腸套疊前后有腹瀉史83例,73例為輪狀病毒腸炎,11例為細(xì)菌性腸炎,20例有發(fā)熱咳嗽等輕度的急性上呼吸道感染癥狀。

1.3 輔助檢查 采用Acu-son128XP彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7～10MHZ,掃描預(yù)設(shè)置模式采用小器官模式或腸管模式,進(jìn)行B超掃描觀察,172例均發(fā)現(xiàn)腹部特征性的“套筒征”,長(zhǎng)度(27±7.50)mm,“同心圓征”直徑(17±2.33)mm 等典型腸套疊征象。其中23例出現(xiàn)B超可見小腸多部位套疊;35例在B超直視下可見其小腸套疊自動(dòng)套出,套出后又見套入,隨著局部腸道的蠕動(dòng)腸套疊長(zhǎng)度可以變長(zhǎng)或縮短;85例出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)腫大(＞1.0cm×1.0cm);同時(shí)B超監(jiān)測(cè),172例12小時(shí)內(nèi)均未出現(xiàn)腸壁水腫及壞死;73例在腸套前后1～2天2次新鮮大便用膠體金法測(cè)輪狀病毒抗原均陽(yáng)性;11例大便常規(guī):白細(xì)胞(+～++)/HP,紅細(xì)胞+/HP,有粘液少量;大便細(xì)菌培養(yǎng)陰性。52例有不同程度的低鈉、低鉀。

1.4 治療方法 本組病例經(jīng)B超確診為小腸套疊后,先予禁食,半小時(shí)后復(fù)查B超,有7例自動(dòng)復(fù)位,其余病例予靜脈滴注山莨菪堿針0.15～0.2mg/kg,或加用阿托品針0.01～0.03mg/kg肌肉注射腸道解痙治療,對(duì)有脫水及電解質(zhì)紊亂的患兒予補(bǔ)液對(duì)癥治療,并根據(jù)病情及時(shí)予B超監(jiān)測(cè),觀察腸套復(fù)位情況及腸套疊周圍腸管血供,若無特殊情況,一般6小時(shí)復(fù)查1次B超。但對(duì)總發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)的病例,仍予高頻超聲(探頭頻率 7～10MHZ)監(jiān)測(cè)下生理鹽水低壓灌腸復(fù)位治療。腹瀉患兒予雙歧桿菌三聯(lián)活菌散劑1.0g口服2次/d調(diào)節(jié)腸道功能,并予補(bǔ)液對(duì)癥治療,細(xì)菌性腸炎及發(fā)熱咳嗽等急性上呼吸道感染患兒酌情使用抗生素治療。

2 結(jié) 果

本組172例除確診半小時(shí)B超復(fù)查自動(dòng)復(fù)位的7例,剩余165例有119例在6小時(shí)內(nèi)復(fù)位,37例在12小時(shí)內(nèi)復(fù)位,其余病例因總發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí),于生理鹽水灌腸治療后復(fù)位;隨訪1周,其中6例復(fù)位后1周內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)不同部位小腸套疊,經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥治療后6小時(shí)自動(dòng)回復(fù),1例出現(xiàn)回-結(jié)型腸套疊予生理鹽水灌腸治療后復(fù)位。

3 討 論

腸套疊是小兒最常見的急腹癥之一,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在小兒腸套疊的各病理分型中,結(jié)腸型腸套疊占絕大多數(shù),這是由于結(jié)腸型腸套疊低頻超聲檢查及氣鋇灌腸即可明確診斷,故超聲及臨床對(duì)其診治多有報(bào)道,而小腸型腸套疊則較為少見,這和以往的診斷水平有關(guān),小腸型腸套疊臨床癥狀不典型,常以嘔吐或陣發(fā)性腹痛為唯一癥狀,有時(shí)以偶有嘔吐及食欲不振就醫(yī),多無腹部包塊及血便,常按急性胃腸炎誤診、誤治。在解剖特點(diǎn)上小腸套疊位置較結(jié)腸高,套疊外徑及深度明顯小于結(jié)腸,而且又無回盲瓣這樣的狹窄處,故小腸套疊較松,容易松解,由于這些特點(diǎn),低頻超聲(探頭頻率 3.5～5MHZ)檢查及氣鋇灌腸難以明確診斷,如不能及時(shí)治療,往往最終形成回回結(jié)型復(fù)套型腸套疊導(dǎo)致壞死性腸套疊的發(fā)生。臨床報(bào)道的小腸套疊多為晚期病例,多在出現(xiàn)典型的絞窄性腸梗阻表現(xiàn)或灌腸不成功,在手術(shù)中才被發(fā)現(xiàn),故臨床仍把小腸套疊作為一種較嚴(yán)重的腸套疊類型。近年來,小兒小腸套疊的檢出率大大提高[1],本院通過4年的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)早期確診(起病12小時(shí)內(nèi))的小腸套疊,具有暫時(shí)性及良性的特點(diǎn),需引起臨床重視。

本組研究發(fā)現(xiàn)小腸套疊有以下特點(diǎn):小腸套疊在超聲顯像時(shí)動(dòng)態(tài)變化較大,隨著局部腸道的蠕動(dòng)腸套疊長(zhǎng)度可以變長(zhǎng)或縮短,有時(shí)能見其自動(dòng)套出,有同心圓直徑小,移動(dòng)度較大及易松解等解剖特點(diǎn),未見腸壁血流障礙,與張堯等[2]及任麗麗等[3]研究結(jié)果基本相符,同時(shí)發(fā)現(xiàn),本組病例有73.12%在確診6小時(shí)內(nèi)自動(dòng)回復(fù),94.77%在12小時(shí)內(nèi)自動(dòng)回復(fù),說明早期發(fā)現(xiàn)的小腸套疊大部分是一種不全性腸梗阻,并無絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。故遇到小腸套疊盲目采用灌腸或手術(shù),可能對(duì)患兒造成不必要的傷害,可在B超的有效監(jiān)控下,在患兒一般情況良好,無腸套疊部位嚴(yán)重缺血的情況下于暫時(shí)內(nèi)科保守治療。

目前小腸套疊的治療分灌腸及手術(shù)治療2種,對(duì)保守治療并未作明確規(guī)定,空氣灌腸或鋇劑灌腸,均在X線監(jiān)測(cè)下,性腺將不可避免的遭受輻射,同時(shí),空氣灌腸或鋇劑灌腸中小腸套疊的檢出率不高,多在灌腸失敗,手術(shù)中發(fā)現(xiàn),故兩者均不能作為小腸套疊治療的首選。近年來,國(guó)內(nèi)雜志報(bào)道:在B超直視下予低壓生理鹽水灌腸有較好的療效,成功率可達(dá)94.87%～100%[4-5],與本組內(nèi)科保守治療成功率94.77%相近,故對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的小腸套疊,可在B超的有效監(jiān)控下,暫予內(nèi)科禁食、腸道解痙等保守治療,減輕患兒痛苦,有較高的安全性,且具有較好的治療依從性。

由于小腸套疊與腸蠕動(dòng)紊亂有關(guān),本組資料表明,大部分患兒發(fā)生小腸套疊與腸道感染、上呼吸道感染胃腸型等有關(guān),禁食、654-2或阿托品針使腸道平滑肌解痙可明顯減緩腸蠕動(dòng),有利于小腸套疊回復(fù)。袁新宇等[6]報(bào)道,對(duì)首次空氣灌腸失敗的腸套疊病例,術(shù)前15分鐘肌肉注射654-20.1～0.2mg/kg可使腸道平滑肌松弛,及口服10%水合氯醛0.5～1mL/kg鎮(zhèn)靜,可使再次灌腸的成功率從80.76%提高到89.5%。也有雜志報(bào)道,肌肉注射阿托品后30分鐘,可使部分小腸套疊自動(dòng)回復(fù)[7]。說明654-2及阿托品針使腸道平滑肌解痙,對(duì)小腸套疊的自動(dòng)回復(fù)有一定作用。

小腸套疊內(nèi)科保守治療成功的關(guān)鍵是早期診治。由于小腸套疊往往無典型的腸梗阻表現(xiàn),故臨床醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)不明原因的嘔吐、腹脹、陣發(fā)性腹痛或哭吵、嬰幼兒不明原因的精神軟弱、食欲不振,需提高警惕,及時(shí)予B超檢查;針對(duì)小腸套疊在超聲顯像時(shí)動(dòng)態(tài)變化較大,易自動(dòng)回復(fù)的特點(diǎn),對(duì)懷疑小腸套疊,但首次超聲檢查正常,或雖未發(fā)現(xiàn)典型的“同心圓”特征,但局部小腸有腸壁增厚或水腫的病例,要注意B超復(fù)查或腹部平片檢查有無腸梗阻表現(xiàn),及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)治療;但需強(qiáng)調(diào)的是:并非所有的小腸套疊均可內(nèi)科保守治療,部分小腸套疊尤其是繼發(fā)型小腸套疊也可以引起腸壞死,故小腸套疊必須及時(shí)復(fù)位,不能無限制保守治療。內(nèi)科保守治療僅限于對(duì)一般情況良好,無休克、大量血便等絞窄性腸梗阻表現(xiàn)的患者,發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)的早期病例,并需在具備良好的高頻超聲監(jiān)控條件,有精湛的B超技術(shù),能明確分辨各類腸套疊的醫(yī)院方可進(jìn)行,治療時(shí)間一般控制在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)。對(duì)保守治療的病例要注意動(dòng)態(tài)觀察,一般情況良好的病例,6小時(shí)復(fù)查1次B超,但對(duì)腹痛嘔吐嚴(yán)重,血便出現(xiàn)早而量多,腹部捫及包塊粗大,或一般情況差:如持續(xù)高熱,精神軟弱,脫水嚴(yán)重,或腹脹明顯的患兒,需即刻復(fù)查B超,根據(jù)病情選擇灌腸或手術(shù)治療。

[1] 金美英,徐飛,章萍,等.小兒腸套疊不同類型超聲表現(xiàn)及發(fā)病率變化的回顧性分析.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,15(5):390

[2] 張堯,李士星,時(shí)博,等.小兒暫時(shí)性小腸套疊的超聲表現(xiàn)及其臨床特點(diǎn).中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,21(4):293

[3] 任麗麗,權(quán)重祿,李素賢,等.小兒暫時(shí)性小腸套疊高頻超聲影像特點(diǎn)及可能誘因淺析.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(9):835

[4] 范志坤,謝芳華.高頻超聲下灌腸治療36例小兒小腸型腸套疊的臨床分析.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(5):44

[5] 傅忠,鐘斌,劉輝,等.B超監(jiān)視下水壓灌腸治療嬰兒急性腸套疊.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,25(5):639

[6] 袁新宇,白鳳森.重復(fù)空氣灌腸在兒童腸套疊整復(fù)中的價(jià)值及指征.實(shí)用放射學(xué)雜志,2010,26(3):405

[7] 戚庭月,孫紅光.小兒小腸型腸套疊的超聲診斷分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(10):1619