沈金根 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 桐鄉(xiāng)314500

沈亞芬 朱曙東 浙江省中醫(yī)院

朱曙東是浙江省中醫(yī)院消化科主任中醫(yī)師，幼承師訓，聰穎好學，行醫(yī)26年，學驗俱豐，擅長治療慢性脾胃病。脾胃內濕證在臨床上不乏少見，特別在江南卑濕之地，氣候潮濕，每到長夏尤甚。朱老師在辨治脾胃內濕證方面有獨特的見解，今介紹如下，以饗同道。

1 盛世多濕，脾胃乃病

朱老師認為，濕雖有上、中、下三焦之分，然總不離乎中焦脾胃之土。這與《素問·至真要大論》中提到的“諸濕腫滿，皆屬于脾”的理論相一致。隨著生活質量、飲食結構及工作環(huán)境的改善，內濕已成為脾胃致病的重要因素。朱老師分析指出其原因有以下幾方面。

1.1 飲食不節(jié) 恣食肥甘厚膩，嗜煙酗酒，喜冷甘甜，夏季多食辛辣、煎炸之品，當溫不溫，饑飽無常，脾胃不堪重負，胃失和降，脾失健運，濕滯邪生。

1.2 缺乏運動 今人工作以坐為多，出行以車為便，娛樂以電腦、電視為主，少動已成“通病”，不動則氣血不暢，脾胃之氣升降受阻，故濕從內生。

1.3 壓力過大 由于社會競爭激烈，工作緊張，思慮過度等導致壓力過大，造成情緒多變，肝氣不舒，肝木克土，導致脾虛濕滯。

1.4 藥物濫用 隨著患者對疾病認識的提高，患者喜自服“藥物”，往往是滋膩補品，閉門留寇，脾胃乃傷；抗生素、激素、瀉藥的濫用等，導致脾胃陰陽失調，從而繼發(fā)濕證。

朱老師強調“盛世多濕，脾胃乃病”，闡明了脾胃內濕的病因，臨床治療時，常囑患者節(jié)制飲食，多運動，暢情志，合理用藥。病因既除，方可達草木之效。

2 濕分寒熱，舌溲同辨

中醫(yī)認為，舌苔是由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生。若脾胃為濕邪所困，脾胃之氣升降異常，則舌苔產(chǎn)生相應變化。小便是人體體液代謝的重要途徑，也是體內濕邪的主要出路。若膀胱氣化不利，則小便閉結，濕無出路。朱老師指出，舌苔和小便的變化在辨治脾胃內濕中，尤其在辨治內濕寒熱時尤為重要，分述如下。

2.1 脾胃寒濕 古人云：“濕勝則陽微?！睗駷殛幮?，易阻滯氣機，損傷陽氣。舌象表現(xiàn)為舌質淡，苔多為白、為膩，小便或清或淋澀不暢，但無發(fā)黃。寒之輕重又須結合苔之薄厚、潤燥進一步辨證。薄白黏膩者，多為脾虛濕滯；薄白干燥者，多為濕滯傷津；厚白而滑，多為寒濕中滯；白厚而燥，津傷甚且有化熱之象。

2.2 脾胃濕熱 濕邪黏滯，久郁化熱，初期可表現(xiàn)為舌質淡，苔膩微黃，小便偏濁。若病進，則表現(xiàn)為舌質紅，舌苔黃膩，小便黃、滯澀不暢。若病重，則表現(xiàn)為舌質絳紅，苔灰黑，可無小便?！傲舻靡环萁蛞?，便得一份生機”，故脾胃內濕化熱，常需辨津液虧損程度。黃而兼潤，津液未傷或者傷而不甚；黃而干燥，津液已傷；灰黑而干燥，燥熱津枯，病危。

“善診者，察色按脈，先別陰陽”（《素問·陰陽應象大論》）。朱老師舌溲同辨濕之寒熱，可謂見地獨到。一則區(qū)別病邪性質，二則判斷邪正盛衰，三則提供治療依據(jù)。當然，朱老師在辨證寒熱時，除注重舌溲變化外，也非常重視臨床癥狀，做到四診合參。

3 去濕治濕，辨證論治

“實則瀉之”。濕邪乃有形之陰邪，故朱老師治療脾胃內濕以去濕為大法，具體又可分燥濕、化濕、利濕等。

3.1 燥 濕 主要適用于寒濕困脾之證。證見脘腹脹滿，喜溫喜按，口淡不渴，便溏，小便清或少，舌淡苔白膩，脈濡緩。藥用苦溫燥濕之蒼術、厚樸、陳皮、半夏等。老師認為燥濕法是治療中焦脾胃內濕的基本治法，不管寒熱，均可運用。同時認為寒濕內停，脾陽困阻失運，當佐以茯苓、白術、山藥、扁豆等健脾助運。

3.2 化 濕

3.2.1 芳香化濕 主要適用于濕壅脾胃之證。證見頭重如裹，身重，脘腹痞悶，食欲不振，舌淡苔白膩。藥用芳香化濕之藿香、佩蘭、省頭草、砂仁、白豆蔻、草果等。蓋因土爰芳香，用芳香之品，合脾胃之性。同時，濕壅脾胃，阻滯氣機，脾胃失和，當配陳皮、甘松、枳殼、大腹皮、木香等理氣藥，使?jié)裼谐雎贰?/p>

3.2.2 健脾化濕 主要適用于脾虛濕滯之證。證見納少，脘腹脹滿，食后脹甚，便溏，神疲乏力，舌淡苔白黏膩。當與健脾為要，藥用白術、茯苓、山藥、白扁豆、仙鶴草等。朱老師認為，治濕不健脾，非其治也，蓋因脾為生濕之源。又佐以砂仁、澤瀉、米仁等除濕，標本兼顧。

3.2.3 溫陽化濕 主要適用于陽虛濕停之證。證見食少，腹痛綿綿，便溏，畏寒怕冷，面白無華，舌淡苔白滑，脈沉遲無力。治擬溫陽除濕，藥用淡附片、干姜、高良姜、香附、吳茱萸、桂枝等。朱老師認為，溫陽化濕，譬如日以暄之，熱則濕邪蒸化而去。然溫藥多辛熱燥烈之品，久用必耗陰動火，故應中病即止。

3.3 利 濕

3.3.1 清熱利濕 主要適用于脾胃濕熱之證。證見腹脹，身熱，汗出，中脘嘈雜，大便溏而不爽，小便短黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。用苦寒清熱藥黃連、黃芩、蒲公英、蛇舌草等，配伍甘淡利濕藥茯苓、澤瀉、滑石、米仁、淡竹葉等，此法應古人治濕不利小便，非其治也之理。朱老師指出，脾胃濕熱證多見胃脘嘈雜，故臨證多配伍浙貝母、海螵蛸、煅瓦楞子制酸止嘈。

3.3.2 滋陰利濕 主要適用于陰虛夾濕之證。證見胃脘灼熱隱痛，形體消瘦，舌偏紅，苔黃膩中剝，脈細數(shù)。此證虛實并存，寒熱錯雜，陰虛在胃，濕由脾生。治療上，純用滋陰則礙脾助濕，單用燥濕則傷胃陰。朱老師治療此證常兩者兼顧：藥用石斛、生地、生葛根、鮮蘆根、人參葉等養(yǎng)陰生津；知母、蒲公英、黃連等清熱燥濕；半夏、砂仁、檳榔等燥濕行氣；豬苓、茯苓、澤瀉、滑石等利濕。組方消補兼施，滋陰燥濕相濟，順脾胃之生理特性，故臨證療效往往滿意。

3.4 其 他“風勝濕”，據(jù)此朱老師在用藥時，常加風藥一二味，如白芷、防風、羌活等以祛風勝濕；“肝郁伐土”，故情志多變者，朱老師多加疏肝理氣之品，藥如郁金、佛手、陳香櫞、八月扎、玫瑰花等；脾胃內濕病久不化者，朱老師常加升麻、葛根等升陽益胃，蓋因脾氣不升、脾陽不振所致，動用脾氣來升陽化濕。

朱老師告誡我們，治脾胃內濕之法雖有多種，然以燥濕為基本，辨證論治，兼用其他治法。古有治濕多方，如平胃散、五苓散、藿香正氣散等，臨證需取其意，選其藥，組其方，師于古而不泥于古，方可為己所用。

4 濕性纏綿，其證多兼

濕為陰邪，其性黏滯。一指癥狀的黏滯性，另指病程的纏綿性。朱老師指出其病程的纏綿性與食滯、血瘀密切相關，并認為治脾胃內濕，當需結合消食健脾、活血化瘀之法。

4.1 濕與食滯 胃為五谷之海，脾胃乃后天之本，脾胃是飲食消化、吸收的重要臟器。若飲食不節(jié)，暴飲暴食，過食肥甘生冷之品，損傷脾胃，食滯由此而生。另一方面“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”（《素問·經(jīng)脈別論》），脾胃是人體津液代謝的中樞。若脾胃升降失宜，內濕則生。由此可知，濕與食滯同以中焦脾胃為病變中心，臨床兩者往往互為因果和兼夾出現(xiàn)。故朱老師在治療脾胃內濕時，除用上述去濕之法外，多加炒山楂、六神曲、雞內金、炒萊菔子、麥芽、谷芽等消食健脾。

4.2 濕與血瘀 《靈樞·百病始生篇》云：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！泵枋隽搜鲋滤疂駜韧５牟±磉^程。清唐容川說：“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血?！敝赋隽藵駵c血瘀兩者并存的關系。故朱老師認為，治療脾胃濕邪，尤其是久病兼有疼痛者，當需配伍活血化瘀藥，如水紅花子、延胡索、赤芍、莪術、丹參、紅花、失笑散、沒藥等。

5 病案舉例

馬某，女，66歲，杭州人，2008年3月31日初診。中脘反復脹痛1年余，食少，食后脹甚，便溏，面色不華，神疲乏力，舌淡偏紫，苔白黏膩，脈細弱。2007年10月3 日胃鏡示“慢性萎縮性胃炎”，腸鏡無明顯異常。辨為脾虛濕滯夾瘀證，胃病日久，脾胃虛弱，故中脘反復脹痛，食后脹甚；脾虛不運，傳輸失常，故食少便溏；脾胃為氣血生化之源，不足則氣血虛弱，機體失養(yǎng)，故面色不華，神疲乏力；濕與瘀并存，故舌淡紫；苔白黏膩，脈細弱，皆為脾虛濕滯之象。治擬健脾化濕，佐以活血化瘀。藥用制蒼術、姜半夏各10g，縮砂仁6g（后下），炒白術10g，云茯苓、炒山藥、仙鶴草各15g，川厚樸10g，水紅花子15g，延胡索、花檳榔各12g，生米仁15g，六神曲10g，炙雞金6g，炒萊菔子10g，麥芽15g，佩蘭葉10g，常規(guī)煎服，1天1 劑，7 劑，囑其節(jié)制飲食，多運動，暢情志，多喝溫開水。方中制蒼術、姜半夏、川厚樸燥濕；炒白術、云茯苓、炒山藥、仙鶴草健脾補虛；砂仁、佩蘭葉芳香化濕；水紅花子、延胡索活血止痛；川厚樸、花檳榔理氣化濕；生米仁利濕；六神曲、炙雞金、炒萊菔子消食健脾。全方標本兼顧，濕、食、瘀同治，體現(xiàn)了朱老師從整體出發(fā)，找病因、定病性，分虛實邪正辨證論治的治療原則。

2008年4月7 日復診，患者訴食后脹痛緩解，胃納轉佳，大便仍偏溏，感乏力，舌脈同前。因患者服藥后脹痛緩解，胃納轉佳，故去消食藥麥芽；大便仍偏溏，感乏力，舌脈同前，脾虛濕滯病性纏綿，故守方續(xù)進，改仙鶴草30g。常規(guī)煎服，1天1劑，14劑。

2008年4月21日三診，患者訴疼痛已基本消除，胃納如常人，二便可，舌淡苔薄白，脈細數(shù)有力。因患者濕邪已去大半，脾氣漸蘇，改香砂六君子丸口服1個月，以善其后。