王秀珍 朱彥昭 康亞梅 浙江省寧波市第六人民醫(yī)院 寧波315040

老年髖部骨折患者常合并有多種基礎(chǔ)疾病，耐受力差，術(shù)后疼痛劇烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕患者痛苦，減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此選擇及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛方法很重要。筆者觀察帕瑞昔布鈉復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛用于股骨骨折術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本研究中所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2009年6月—2011年6月我院收治并擇期硬膜外腔阻滯下手術(shù)的老年髖部骨折患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為I 或II級(jí)，其中女43例，男17例，年齡61～87歲，體質(zhì)量45～90kg，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，能正確理解使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）及正確使用PCA泵。無(wú)消化道潰瘍，無(wú)嚴(yán)重的心肺疾病，肝腎功能未見(jiàn)異常。術(shù)前6h未應(yīng)用精神類藥物，無(wú)藥物過(guò)敏史。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組，各30例。

兩組年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、身高等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2 治療方法

患者入室后常規(guī)進(jìn)行連續(xù)ECG、BP、HR、SpO2及PETCO2監(jiān)測(cè)。建立靜脈輸液通路。均采用硬膜外腔阻滯麻醉，手術(shù)結(jié)束前30min停止硬膜外腔給予任何藥物。兩組均于術(shù)后使用一次性靜脈微量鎮(zhèn)痛泵（PCIA 泵，藥液成分舒芬太尼1.5μg/kg，恩丹西酮8mg 加生理鹽水溶至100mL；PCIA 泵背景劑量2mL/h，單次自控劑量為0.5mL，鎖定時(shí)間為15min。治療組手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈推注帕瑞昔布鈉40mg 加等滲鹽水2mL，間隔12h推注1次，連續(xù)3次。對(duì)照組手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈推注等滲鹽水2mL，間隔12h 推注1 次，連續(xù)3次。兩組均鎮(zhèn)痛至術(shù)后48h。

表1 兩組一般情況比較（）

表1 兩組一般情況比較（）

觀察指標(biāo)：術(shù)后12、24、36 和48h 患者的疼痛情況采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）。其中無(wú)痛為0 分，極度疼痛為10 分。研究對(duì)象在靜息和主動(dòng)活動(dòng)兩種狀態(tài)下分別評(píng)分，作相應(yīng)記錄。

3 治療結(jié)果

在靜息狀態(tài)下，兩組12h、24h VAS 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），對(duì)照組VAS 評(píng)分較高；兩組36h、48h VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下，兩組12h、24h、36hVAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），對(duì)照組VAS 評(píng)分較高；兩組48h VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組給藥后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（） 分

表2 兩組給藥后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（） 分

注:與對(duì)照組比較,△P＜0.05，△△P＜0.01

表3 兩組給藥后主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（）分

表3 兩組給藥后主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（）分

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

4 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年髖部骨折接受手術(shù)治療的患者有增多趨勢(shì)，老年髖部骨折術(shù)后40%患者有重度疼痛，使患者鍛煉意愿下降，而長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生率升高，功能恢復(fù)不良[1]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕老年患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加強(qiáng)患者的鍛煉意愿，提高患者滿意度，增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心，縮短住院時(shí)間。

患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCIA），具有血藥濃度恒定、鎮(zhèn)痛作用完善、對(duì)患者影響小等優(yōu)點(diǎn)。舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛效果好，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有優(yōu)勢(shì)。但其也有惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)，老年患者由于肝、腎功能下降，阿片類藥物清除率降低，致舒芬太尼在老年人中的效力接近成人2 倍[2]。由COX-2 所誘導(dǎo)的PGE2在疼痛的發(fā)生、發(fā)展中起到重要的作用。帕瑞昔布鈉本身無(wú)抑制COX-2的作用，但帕瑞昔布鈉靜脈注射后迅速被酶水解，轉(zhuǎn)變?yōu)榉サ匚舨己捅帷７サ匚舨际歉哌x擇性的COX-2抑制劑，對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28000 倍，是塞來(lái)昔布的375倍。其與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，可以明顯減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量[3]。

本研究結(jié)果表明，帕瑞昔布鈉復(fù)合舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛可在靜息狀態(tài)下降低12h、24h的VAS評(píng)分，在主動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)下降低12h、24h、36h的VAS 評(píng)分，有利于老年患者術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉，提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

［1］Liu Y，Tao R，Liu F，et al.Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation（PFNA）［J］.Injury，2010，41（8）:810-817.

［2］Pandazi A，Kapota E，Matsota P，et al.Preincisional versus postincisional administration of parecoxib in colorectal surgery:effect on postoperative pain control and cytokine response.A randomized clinical trial［J］.World J Surg，2010，34（10）:2463-2469.

［3］Kyriakidis AV，Perysinakis I，Alexandris I，et al.Parecoxib sodium in the treatment of postoperative pain after Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair［J］.Hernia，2011，15（17）:59-64.