俞亞光 方靈云 劉智梅 王純廉 孫 赟 俞寧娟 沈知行 張 嵐 俞國(guó)英

杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院 杭州310016

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征[1]。最多見為慢性、遠(yuǎn)端對(duì)稱性、感覺運(yùn)動(dòng)性、多發(fā)性神經(jīng)病變，以肢端疼痛、麻木、畏寒等為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)于下肢、足部。我院糖尿病中心運(yùn)用自擬神經(jīng)洗方治療糖尿病下肢周圍神經(jīng)病變，臨床療效頗佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月—2011年3月本院糖尿病中心對(duì)確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者進(jìn)行肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的篩查，將腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度均低于45m/s的患者納入研究對(duì)象，共100例，隨機(jī)分為治療組50例，男21例，女29例，年齡48～76歲，平均（56.6±5.2）歲；病程4～17年，平均7.1年。對(duì)照組50例，男23例，女27例，年齡45～75歲，平均（57±5.5）歲；病程5～15年，平均6.3年。兩組年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1999年WHO的糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①糖尿病史或診斷為糖尿病的證據(jù)；②出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)；③除外其他因素引起的周圍神經(jīng)病變；④神經(jīng)電生理檢查異常改變（10g-M單絲觸覺試驗(yàn)）。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定：四肢末端對(duì)稱性麻木，冷痛或刺痛，感覺減退，皮溫減低，夜間尤甚。

2 方 法

2.1 治療組 口服降糖藥或（和）皮下注射胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，在原木桶中放入1000mL自擬神經(jīng)洗方湯藥浸泡足部及踝關(guān)節(jié)以上8cm 肢體，水溫40℃，每隔5min 加40℃湯藥200mL，共5 次，每次浸泡30min，每周3 次。自擬神經(jīng)洗方組成:丹參、雞血藤各30g，紫草、茜草、透骨草、白芷、赤芍、紅花、厚樸、絲瓜絡(luò)、艾葉、木通各15g。以上諸藥，每周3劑，每劑中藥加水3000mL，煎湯取汁2000mL。

2.2 對(duì)照組 口服降糖藥或（和）皮下注射胰島素控制血糖的基礎(chǔ)上，在原木桶中放入1000mL的40℃溫水浸泡足部及踝關(guān)節(jié)以上8cm 肢體，每隔5min 加40℃溫水200mL，共5次，每次浸泡30min，每周3次。

2.3 觀察指標(biāo) 兩組均觀察3個(gè)月，測(cè)定治療前、后膝反射、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、拇趾振動(dòng)覺閾值及空腹血糖、胰島素、C肽、血常規(guī)、尿常規(guī)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿蛋白/肌酐等，中醫(yī)癥狀與體征評(píng)定，觀察治療前后各指標(biāo)的改變情況。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組患者脫落率比較 治療組脫落3例，其中因冠心病和腫瘤各轉(zhuǎn)診1例，因治療后局部紅疹退出1例。對(duì)照組脫落2例，均因拒絕復(fù)查而脫落。兩組脫落率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 兩組治療前所測(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)速度無明顯差異，治療后治療組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著增加（P＜0.01），與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組腓總神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)感覺支神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組脫落率比較 例

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（） m/s

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（） m/s

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

3.3 兩組治療前后膝反射、神經(jīng)感覺閾、空腹血糖、胰島素、C 肽比較 治療后治療組膝反射、拇趾振動(dòng)覺閾值、空腹血糖與對(duì)照組比較均有好轉(zhuǎn)（P＜0.05），兩組空腹胰島素及C肽差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組膝反射等指標(biāo)比較（）

表3 兩組膝反射等指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

3.4 兩組不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血肌酐、尿蛋白與肌酐比值均相似（P＞0.05），近期無明顯不良反應(yīng)，見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

4 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，我國(guó)糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率為85%[2]。目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為主要與代謝紊亂所致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)因子（NGF）缺乏等有關(guān)；其病理改變主要是脫髓鞘改變和神經(jīng)膜的微血管壁增厚、透明樣變、毛細(xì)血管內(nèi)徑變細(xì)，甚至阻塞；血小板及紅細(xì)胞聚焦[3]。DPN 臨床上最常累及的周圍神經(jīng)有股神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等。早期以感覺障礙為主，臨床呈對(duì)稱性疼痛和感覺異常，下肢較上肢多見，感覺異常有麻木、蟻行感、蟲爬感、發(fā)熱、觸電樣感覺，疼痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，病情加重可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍，從而增加足部受傷的危險(xiǎn)，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療除控制血糖外，多用擴(kuò)張血管藥及維生素類藥物，代價(jià)高昂，周期較長(zhǎng)且效果并不滿意。

中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病周圍神經(jīng)病變屬“消渴痹證”，其發(fā)病機(jī)制是消渴日久，內(nèi)熱傷陰耗氣，陰虛、氣虛、氣陰兩虛終致陰陽(yáng)俱損，肝腎虧虛。虛為其本，瘀為其標(biāo)?！鹅`樞五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，燥熱耗氣傷津，日久可致氣陰兩虛，損傷肝腎，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)；氣虛則不能載血以濡養(yǎng)四末，陰虛則不能榮養(yǎng)肌肉筋骨，而致四肢麻木疼痛，正所謂“氣不至則麻，血不榮則木，氣血失充則痿”，遂致糖尿病周圍神經(jīng)病變。瘀血是糖尿病常見的病理產(chǎn)物和致病因素，它貫穿于糖尿病的全程，隨著病程遷延，致瘀的因素越來越多，氣虛則帥血無力而致瘀，陰虛熱盛津傷而致瘀，陽(yáng)虛溫通無力而致瘀，血瘀成為糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要機(jī)制。因此，氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻是糖尿病周圍神經(jīng)病變的主要病理基礎(chǔ)?！鹅`樞五變》曰“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，故治療上應(yīng)將活血化瘀、行血暢絡(luò)之法貫穿全過程。

足浴療法是我國(guó)傳統(tǒng)治療外治法之一，“外治之法即內(nèi)治之理”，消渴之病，其本在腎，而足為陽(yáng)氣之根本，足底“涌泉穴”為腎的“井”穴，是腎經(jīng)的經(jīng)氣起始之地，所以通過足浴療法能補(bǔ)腎、行氣、活血、通絡(luò)。研究證明經(jīng)足浴療法治療后，患者局部血流量明顯增加，血液流變學(xué)指標(biāo)改善，說明足浴療法可通過促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，而達(dá)到治療神經(jīng)病變的目的[5]。自擬神經(jīng)洗方以丹參活血行血、養(yǎng)血涼血，即所謂“一味丹參散，功同四物湯”；透骨草活血通絡(luò)止痛為君；赤芍、紅花活血通絡(luò)、祛瘀止痛；紫草、茜草性寒善走血分，能活血行血、行瘀通絡(luò)；雞血藤行血活血、舒經(jīng)通絡(luò)為臣，艾葉溫通、厚樸行氣、白芷止痛為佐；絲瓜絡(luò)能活血通絡(luò)、木通可清上泄下為使，共奏活血化瘀行血通絡(luò)止痛之功。藥理研究，丹參改善微循環(huán)，促進(jìn)血液流速，改善血液流變性，降低血液黏度，抑制血小板聚集[5]；紫草具有抗炎、改善局部微循環(huán)、抗免疫缺陷作用[6]；紅花具有安神、改善微循環(huán)作用，還可增加下肢血流量，使毛細(xì)血管開放增加，改善血流變，緩解微循環(huán)障礙等作用[7]。諸藥合用通過熱、藥的雙重作用取得療效，既能松弛肌筋、疏松腠理、活血通絡(luò)，又能改善周圍循環(huán)，糾正神經(jīng)組織缺血缺氧，改善末梢神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況。

本組結(jié)果顯示，自擬神經(jīng)洗方足療可有效緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變患者疼痛麻木癥狀，顯著改善腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及膝反射、感覺神經(jīng)閾。

［1］秦利，殷峻，邢惠莉.糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)因素分析［J］.上海醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，22:531-533.

［2］秦衛(wèi)國(guó)，陳海燕，陳升王.丹紅注射液聯(lián)合甲鈷銨治療糖尿病周圍神經(jīng)病變50例臨床觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，27（5）:533-534.

［3］中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范征求意見稿［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2009，17（8）:638-640.

［4］成志峰.末梢靈熏洗治療糖尿病周圍血管神經(jīng)病變104例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995，（6）:14.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：166.

［6］嚴(yán)松柏，談獻(xiàn)和，胡玉濤.紫草的研究進(jìn)展［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2003，14（2）:103-105.

［7］陰健.中藥現(xiàn)代研究與臨床應(yīng)用［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1995：4.