繆瑾 吳熹 顧鶯 俞蕙

肝穿刺術(shù)是肝穿刺活體組織檢查術(shù)的簡稱[1]，適用于原因不明的肝脾腫大或肝功能異常、原因不明的黃疸，且已排除膽道梗阻者、慢性肝炎隨訪病情及判斷療效者、疑有彌漫性肝病或全身系統(tǒng)疾病或肝外疾病累及肝臟者[2]。通常在局部麻醉或全身麻醉下，經(jīng)B超定位和引導(dǎo)下行皮膚穿刺，獲取肝臟標本約10～25 mg，經(jīng)過處理后作組織學檢查，在顯微鏡下觀察肝臟組織和細胞形態(tài)，為肝臟疾病的預(yù)防、診斷、治療、療效的判斷和預(yù)后提供科學的臨床依據(jù)。筆者所在科于2010年1月-2011年3月對96例符合肝穿適應(yīng)證的患兒，在局部麻醉或靜脈麻醉下行B超引導(dǎo)肝穿術(shù)，術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后進行專科護理，現(xiàn)將護理經(jīng)驗及體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共96例，男58例，女38例，年齡2個月～16歲。其中肝糖原累積病19例，慢性病毒性乙型肝炎17例，Alagille綜合癥9例，肝損害9例，PFIC 5例，EBV感染5例，肝硬化4例，Wilson病3例，脂肪肝1例，其他病因24例。本組患兒有28例在局部麻醉下，68例在全身麻醉下行B超引導(dǎo)肝穿術(shù)。

1.2 術(shù)前準備與護理

1.2.1 一般護理 術(shù)前準確測量生命體征，了解患兒的心肺功能、肝臟情況以及有無腹水存在。配合醫(yī)生完善各項臨床檢查，觀察有無肝穿禁忌證的癥狀表現(xiàn)，如患兒近期有無肺部感染、劇烈咳嗽、血小板明顯下降、中等量腹水，尤其合并腹腔感染者、嚴重的心肺疾患者禁忌做肝穿刺。

1.2.2 凝血功能觀察 血漿中的凝血因子主要由肝臟產(chǎn)生，當肝臟病變時各種凝血因子含量及生理活性可有不同程度的降低。因此作為?？谱o士應(yīng)配合醫(yī)生抽血查血小板計數(shù)、凝血功能、定血型等，充分了解患兒的凝血情況。常規(guī)術(shù)前3 d每日肌注或靜滴Vit K1(5～10 mg)，如凝血酶原活度僅50%，血小板低于80×109/L，暫緩穿刺，經(jīng)對癥處理化驗結(jié)果改善后方可進行[3]。一般凝血酶原活度在50%～70%者，可行肝穿。術(shù)前1～2 h輸凝血酶原復(fù)合物150～300 U，防止術(shù)中及術(shù)后出血。

1.2.3 屏氣訓練 根據(jù)患兒的年齡評估其配合度，對于嬰兒宜采取靜脈麻醉，防止因躁動術(shù)中誤傷及操作失敗，靜脈麻醉患兒術(shù)前禁食禁水6 h，以防手術(shù)中嘔吐及吸入發(fā)生。對于年長兒宜采取局部麻醉穿刺，術(shù)前應(yīng)練習呼吸、屏氣動作。肝穿時為避免氣胸之類并發(fā)癥發(fā)生，一般在患者深吸氣末屏氣片刻，在患者屏氣時將穿刺針快速刺入。因此，訓練呼吸與屏氣是肝穿成功的關(guān)鍵。筆者所在科在肝穿術(shù)前1 d由專科護士幫助患兒訓練屏氣，要求患兒能夠屏氣時間達到5 s以上，絕大多數(shù)患兒經(jīng)過反復(fù)多次練習都能配合良好。

1.2.4 心理干預(yù) 肝臟穿刺術(shù)是一項創(chuàng)傷性操作，家屬對肝穿術(shù)往往都存有顧慮，因此?？谱o士應(yīng)該多與家屬溝通，做好解釋工作，同時由操作醫(yī)生親自向患兒家屬談話，向家屬講述檢查的全部過程，簽署知情同意書。其次對于年長患兒，由于采取局部麻醉，患兒在整個操作中，始終處于清醒狀態(tài)，大多數(shù)患兒均有恐懼焦慮的心理，護士在術(shù)前應(yīng)對患兒做好充分的心理干預(yù)[4]，讓已做過肝穿刺的患兒及其家屬對其進行交流溝通，增強患兒對肝穿刺操作的勇氣。

1.3 術(shù)中護理

1.3.1 患兒體位 協(xié)助患兒取平臥位，雙手自然屈曲放在枕頭附近。注意臥姿必須達到讓患兒舒適和滿足穿刺術(shù)的要求。

1.3.2 病情觀察 穿刺過程中給予心電血壓監(jiān)護，密切觀察患兒的生命體征，靜脈麻醉患兒更應(yīng)加強注意呼吸及血氧飽和度的觀察，局部麻醉患兒注意分散患兒的注意力，觀察患兒面部表情，給予心理支持，使穿刺術(shù)能順利完成。

1.3.3 合理放置手術(shù)、穿刺物品 按穿刺的過程合理擺放所需物品，做到使用方便、快捷，又能保持無菌，并與穿刺醫(yī)生默契配合，順利完成肝穿刺操作。

1.4 術(shù)后護理

1.4.1 術(shù)后體位 患兒術(shù)后由平車推入病房后，取右側(cè)臥位4～6 h，嬰兒可采取右側(cè)懷抱法。由于肝臟的血液供應(yīng)特別豐富，有肝動脈及門靜脈雙重血液供應(yīng)，在行肝穿刺時易引起出血以致危及生命[5]，右側(cè)臥位可起到壓迫止血的作用。術(shù)后絕對臥床休息24 h[6]。

1.4.2 生命體征的觀察 肝穿術(shù)后給予心電血壓監(jiān)護。行靜脈麻醉患兒給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧至麻醉清醒后。由于肝穿活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查，穿刺后可能出現(xiàn)疼痛、出血、腸穿孔、氣胸等并發(fā)癥，嚴重者甚至出現(xiàn)失血性休克、膽汁性腹膜炎。因此對肝穿術(shù)后患兒生命體征的觀察尤為重要。如出現(xiàn)腹痛、心慌、出冷汗、呼吸增快、脈搏細速、面色蒼白、四肢發(fā)冷等不適癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時處理。肝穿術(shù)后，觀察患兒有無腹痛，每30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次，連續(xù)測量4次后，如無異常，改為每1 h測量1次，共測12次并記錄[7]。

1.4.3 術(shù)后飲食 局麻患兒肝穿后3 h內(nèi)不宜進食，之后可喂少量流質(zhì)[8]。靜脈麻醉患兒，術(shù)后禁食6 h至完全清醒后，可先給予少量溫開水口服，如無嗆咳，可給予母乳或牛奶，少量多餐，以免腹脹影響呼吸或引起嘔吐誤吸。小嬰兒因行靜脈麻醉，術(shù)前、術(shù)后需禁食，一般較哭吵，為避免因哭吵引起腹壓增高，可給予水合氯醛或魯米那鎮(zhèn)靜。

1.4.4 傷口的護理 腹帶松緊度適宜，過緊影響患兒呼吸，導(dǎo)致患兒不適，過松起不到壓迫止血的作用，因此應(yīng)及時調(diào)整腹帶松緊度。觀察穿刺部位有無滲血滲液，保持敷料的清潔干燥，如有大量滲血滲液應(yīng)通知醫(yī)生。

1.4.5 并發(fā)癥的觀察與護理 腹腔內(nèi)出血是肝穿術(shù)后最常見的并發(fā)癥?？杀憩F(xiàn)為局部的疼痛、面色蒼白、腹痛腹脹、心率增快、血壓下降等。術(shù)后6 h之內(nèi)護理最為關(guān)鍵[9]。腹腔內(nèi)出血通常在術(shù)后2～3 h內(nèi)逐漸明顯，肝內(nèi)血腫或被膜下血腫，患者可無癥狀，較大血腫可引起疼痛伴發(fā)心動過速、低血壓和遲發(fā)的紅細胞比容下降。對于有主訴疼痛的患兒，向其解釋產(chǎn)生疼痛的原因，分散注意力，使情緒放松；同時給予鼓勵，告之在其積極配合下手術(shù)很成功，希望繼續(xù)配合，一般疼痛均可耐受。如持續(xù)而劇烈的疼痛，應(yīng)告知醫(yī)生，尋找原因，對癥處理。

本組患兒中有2例術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，1例為局部麻醉，1例為靜脈麻醉。術(shù)前患兒凝血功能均正常。1例在術(shù)后5 h出現(xiàn)，表現(xiàn)為穿刺部位輕微疼痛，繼而逐漸加重，主訴腹痛明顯，有壓痛，無反跳痛，且無嘔吐、腹脹現(xiàn)象，3 d后疼痛緩解。另1例在術(shù)后20 h出現(xiàn)，開始為偶訴腹痛，繼而頻繁，以臍周為主，有輕壓痛，后轉(zhuǎn)為右下腹疼痛，并有壓痛及反跳痛，有大汗淋漓、心率增快、血壓輕度下降，血常規(guī)示血紅蛋白進行性下降。絕對臥床休息，繼續(xù)心電血壓監(jiān)護，立即復(fù)查B超確診、建立靜脈通路，予以葡萄糖氯化鈉進行擴容，維持血壓穩(wěn)定，輸注少漿血、凝血酶原復(fù)合物等，靜脈點滴止血敏、止血芳酸對癥治療。經(jīng)積極治療后，出血控制，血壓平穩(wěn)，隨訪血常規(guī)血紅蛋白上升。如患兒腹痛進行性加劇且伴隨早期出血性休克癥狀時，應(yīng)及時進行外科處理。

1.4.6 術(shù)后健康指導(dǎo) 患兒術(shù)后15 d內(nèi)避免劇烈運動；避免提重物。穿刺部位傷口結(jié)痂后勿抓撓，可用安爾碘進行消毒晾干，避免與衣物相互摩擦，使其自然脫落，傷口痊愈后方可進行淋浴。

2 結(jié)果

對96例符合B超引導(dǎo)肝穿適應(yīng)證的患兒，在局部麻醉或靜脈麻醉下，進行了全面系統(tǒng)的?？谱o理，96例患兒及家屬均能充分理解術(shù)前宣教內(nèi)容，有效配合手術(shù)過程，未出現(xiàn)因?qū)Νh(huán)境的陌生和對手術(shù)的恐懼造成的意外傷害。術(shù)后94例患兒在有效的護理措施下，未出現(xiàn)任何術(shù)后并發(fā)癥；2例出現(xiàn)穿刺部位明顯疼痛及腹腔出血并發(fā)癥，經(jīng)積極治療后癥狀控制。

3 討論

B超引導(dǎo)下肝臟穿刺術(shù)由于創(chuàng)傷小、安全性好、定位準確，目前已成為肝臟疾病最有價值的檢查手段之一[10]。全面詳細的術(shù)前宣教能有效提高患兒及家屬在手術(shù)過程中的配合程度，減少手術(shù)中的意外傷害，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，完善的術(shù)后護理是及時發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥，提高肝臟穿刺成功率的關(guān)鍵。術(shù)后并發(fā)癥的護理相對術(shù)前護理存在更多難點，對整個手術(shù)的成功也更為關(guān)鍵，對于肝臟穿刺技術(shù)在臨床的運用與推廣有著重要意義。

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