李海博 武巖 李萌

氣管插管操作可引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，對于高血壓、冠心病及腦血管疾病患者可導(dǎo)致嚴(yán)重的意外和危險(xiǎn)。本研究的目的是觀察不同劑量瑞芬太尼對氣管插管反應(yīng)的抑制效果，以尋求瑞芬太尼的最佳誘導(dǎo)劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期全麻手術(shù)50例，ASAⅠ～Ⅱ，年齡18歲～60歲，體重60～75 kg。心、肺、肝、腎、腦功能正常。根據(jù)瑞芬太尼不同誘導(dǎo)劑量隨機(jī)分為5組(每組10例)，Ⅰ組0．5 μg/kg，Ⅱ組1．0 μg/kg，Ⅲ組1．5 μg/kg，Ⅳ組2．0 μg/kg，Ⅴ組2．5 μg/kg。

1.2 麻醉方法 入室后建立靜脈通路，30 min輸入林格氏液5 ml/kg。監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心電圖、BIS。每一組患者先靜脈注射哌庫溴胺0．1 mg/kg，依托咪酯 0．3 mg/kg，輔助呼吸，觀察BIS降至50時(shí)，Ⅰ組～Ⅴ組患者分別靜脈注射瑞芬太尼0．5、1．0、1．5、2．0、2．5 μg/kg，2 min 后插管。

1.3 觀察指標(biāo) a時(shí)點(diǎn)(建立靜脈通路30 min)、b時(shí)點(diǎn)(氣管插管前)、c時(shí)點(diǎn)(氣管插管即刻)、d時(shí)點(diǎn)(氣管插管后1 min)、e時(shí)點(diǎn)(氣管插管后5 min)MAP、HR的變化，各組于d時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血置于抗凝試管，用放射免疫法測血清皮質(zhì)醇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。所有計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)參數(shù)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析，組間兩總體均數(shù)比較采用q檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 五組患者年齡、性別、體重及血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)值差異無顯著性(P＞0．05)。

2.2 HR的變化 與a時(shí)點(diǎn)比較，b時(shí)點(diǎn)各組患者均明顯降低(P ＜0．01);c、d 時(shí)點(diǎn)Ⅰ、Ⅱ組明顯升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P ＜0．01)，Ⅲ組無明顯變化(P ＞0．05)。與Ⅲ組比較，Ⅰ組于c、d、e時(shí)點(diǎn)明顯升高(P ＜0．01);Ⅱ組于 c時(shí)點(diǎn)明顯升高(P ＜0．01)，d、e時(shí)點(diǎn)升高(P ＜0．05);Ⅳ組于 b、c、d 時(shí)點(diǎn)降低(P ＜0．05);Ⅴ組于 b、c、d 時(shí)點(diǎn)明顯降低(P ＜0．01)。

2.3 MAP的變化 與a時(shí)點(diǎn)比較，b時(shí)點(diǎn)Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P ＜0．01);c、d時(shí)點(diǎn)Ⅰ、Ⅱ組明顯升高(P ＜0．01)，Ⅳ、Ⅴ組明顯降低(P＜0．01)，Ⅲ組無明顯變化(P＞0．05)。與Ⅲ組比較，Ⅰ組于 c、d、e時(shí)點(diǎn)明顯升高(P ＜0．01);Ⅱ組于 c時(shí)點(diǎn)明顯升高(P ＜0．01)，d時(shí)點(diǎn)升高(P ＜0．05);Ⅳ、Ⅴ組于 b、c、d時(shí)點(diǎn)明顯降低(P＜0．01)。

2.4 BIS的變化 與Ⅲ組比較，Ⅰ、Ⅱ組于b、c、d、e時(shí)點(diǎn)明顯升高(P ＜0．01);Ⅳ組于 c、d、e時(shí)點(diǎn)降低(P ＜0．05);Ⅴ組于于 c、d、e時(shí)點(diǎn)明顯降低(P ＜0．01)。

2.5 d時(shí)點(diǎn)血清皮質(zhì)醇濃度的變化 與Ⅲ組比較，Ⅰ組明顯升高(P＜0．01);Ⅱ組升高(P ＜0．05);Ⅳ組降低(P ＜0．05);Ⅴ組明顯降低(P＜0．01)。

3 討論

要成功地完成氣管插管，需要給予患者適度的鎮(zhèn)靜催眠、肌松與一定程度的自主神經(jīng)抑制。

本研究中依托咪酯0.3 mg/kg，使BIS降至50時(shí)給予不同劑量的瑞芬太尼。BIS是監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的可靠指標(biāo)，BIS小于60時(shí)對于聲音完全沒有反應(yīng)［1］。依托咪酯是一個(gè)比較理想、完全的鎮(zhèn)靜催眠藥，它即不僅不影響交感神經(jīng)的緊張放電，也不影響對維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射(如壓力感受器反射)，可以保持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)氣管插管前Ⅰ、Ⅱ組BIS明顯高于Ⅲ組(P＜0.01)，Ⅴ組明顯低于Ⅲ組(P＜0.01)，說明隨著瑞芬太尼劑量的增加，患者鎮(zhèn)靜深度進(jìn)一步加深。瑞芬太尼加強(qiáng)誘導(dǎo)期意識(shí)消失出現(xiàn)及提高鎮(zhèn)靜程度，并出現(xiàn)較低的鎮(zhèn)靜評(píng)分，此結(jié)果與尹紅等［2］的研究相一致。這可能與瑞芬太尼抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，也可能與鎮(zhèn)靜催眠藥具有協(xié)同作用有關(guān)。

氣管內(nèi)插管可引起交感-垂體-腎上腺素皮質(zhì)分泌增加、血漿兒茶酚胺濃度升高。本研究通過觀察不同劑量瑞芬太尼對應(yīng)激激素-血清皮質(zhì)醇濃度的影響發(fā)現(xiàn)［3］，隨著瑞芬太尼劑量的增加，血清皮質(zhì)醇濃度降低，有明顯的劑量相關(guān)性，這說明瑞芬太尼可以抑制應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，這種作用與瑞芬太尼抑制去鉀腎上腺素與糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)［4，5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼0.5μg/kg不能很好地抑制插管反應(yīng)，插管時(shí)血壓、心率及BIS顯著增高(P＜0.01)，插管后1 min血清皮質(zhì)醇濃度在個(gè)組中最高。隨著瑞芬太尼劑量的增加，抑制作用增強(qiáng)，但當(dāng)瑞芬太尼達(dá)2.5μg/kg，雖然BIS很穩(wěn)定，但血壓、心率明顯降低(P＜0.01)，插管時(shí)有3例患者應(yīng)用麻黃堿穩(wěn)定血壓、心率。由于瑞芬太尼對 μ1和 μ2受體無選擇性，它同樣具有阿片類藥物的副作用，興奮μ2受體可引起心動(dòng)過緩、血壓下降等。1～2μg/kg瑞芬太尼可有效地抑制插管反應(yīng)，其中1.5μg/kg能保持血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定。

總結(jié)以上研究數(shù)據(jù)，瑞芬太尼1.5μg/kg能很好地抑制氣管插管反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，安全有效地完成氣管插管。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1892．

［2］ 尹紅，王俊科，劉思杰，等.應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測和評(píng)估瑞芬太尼與芬太尼的中樞抑制作用對大腦皮質(zhì)功能的影響.中國臨床康復(fù)，2005，9:18-19．

［3］ 傅誠章，林桂芳，糖皮質(zhì)激素與麻醉手術(shù)應(yīng)激進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1995，16:205．

［4］ Habib AS，Parker JL，Maguire AM，et al.Effects of remifentanil and alfentail in the cardiovascular responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation in the elderly.Br JAnaesth，2002，88(3):430-433．

［5］ 高秀江，周長浩，楊艷超，等.瑞芬太尼對血流動(dòng)力學(xué)的影響.中國心血管病研究雜志，2004，2:304-307．