關(guān)旭

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男23例，女9例。年齡18～45歲，平均37.4歲。影響陳舊骨折畸形愈合的原因其中有6例因嚴重皮膚挫傷失去了急診手術(shù)的機會;8例因在當?shù)鼗鶎俞t(yī)院進行了簡單的外固定支架固定，早期就負重活動，還有2例在門診急診漏診，回家后直到膝蓋感覺疼痛并發(fā)現(xiàn)外翻畸形進才來再次確診;有6次由于手術(shù)失敗造成.手術(shù)是在患者受傷時的6～32個星期實施。所有病例均合并發(fā)生外側(cè)半月板損傷。沒有發(fā)現(xiàn)臨床檢查及術(shù)中外側(cè)副韌帶和后交叉韌帶損傷

1.2 手術(shù)方法 在膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，探查半月板和交叉韌帶損傷的情況。在本組病例中，有2例是半月板嵌入骨折斷端，1例卡在骨髁間窩，其他都是嚴重的損傷，采取切除治療方法。在完全露出脛骨外髁后發(fā)現(xiàn)塌陷區(qū)有軟骨缺損，其程度不同;確定初始骨折的大致位置，用骨鑿鑿開，把纖維組織和軟骨缺損區(qū)域清除，當軟骨缺損位于外側(cè)平臺的中心位置時，同時邊緣完好時則給予環(huán)行切除.若靠近脛骨髁的軟骨也發(fā)生損傷，則再加上一個楔形切除術(shù)連同邊緣一起切除。

在對側(cè)髂前上棘近側(cè)2～3 cm處切取同樣形狀及大小髂骨全板，如為環(huán)行則不包括髂嵴，而楔型骨塊則包括髂嵴。以髂骨內(nèi)板重建關(guān)節(jié)面，外板鉆孔以利愈合。移植的髂骨高出周邊軟骨2 mm，用兩枚克氏針固定，再以三枚6.5 mm松質(zhì)骨螺釘成品字型固定，或者采用AO支撐鋼板固定。患者術(shù)后帶膝關(guān)節(jié)鉸鏈的外固定支具固定患膝屈15°，次日行股四頭肌主動收縮練習(xí)，第3天開如每天進行一次被動屈伸膝關(guān)節(jié)，3周開始行CPM鍛煉。3個月后可在雙拐保護下進行輕負重練習(xí)。

2 結(jié)果

本組病例均全部進行隨訪，時間約11個月至3年，平均時間為2年3個月。根據(jù)Rasmussen功能評分，總分30分，其中主訴占12分(包括疼痛、行走能力各占6分)，體征占18分(伸直6分、膝關(guān)節(jié)活動范圍6分、穩(wěn)定性6分)。優(yōu)：27～30分，良：20～26分，可：10～19分，差：10分。本組結(jié)果為優(yōu)15例，良13例，可4例，差8例，優(yōu)良率78%。

3 討論

骨折后關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)與替代是目前臨床仍未解決的一個難點。發(fā)生脛骨平臺骨折后，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其主要原因是關(guān)節(jié)軟骨的塌陷與損害、平臺增寬使股脛關(guān)節(jié)出現(xiàn)對合不良［1］。有國外學(xué)者采取同種異體骨軟骨移植對膝關(guān)節(jié)褪行性關(guān)節(jié)炎加以治療，其中涉及脛骨平臺骨折后軟骨缺損治療。但諸如感染、排異反應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生仍是臨床十分棘手的問題［2，3］。采用自體骨移植修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨損傷歷史悠久，早在1952年，就有國外學(xué)者應(yīng)用髕骨的外側(cè)面重建外側(cè)脛骨平臺，術(shù)后獲得無痛、穩(wěn)定、功能滿意的膝關(guān)節(jié)。1957年，用自體髂骨修復(fù)2例脛骨平臺，臨床效果較明顯。國內(nèi)李宜照［4］治療脛骨平臺粉碎骨折的優(yōu)良率僅為65%，治療方法采取的是帶骨膜髂骨移植。

以上主要指對新鮮骨折的治療，而應(yīng)用自體骨移植修復(fù)軟骨缺損的陳舊性骨折鮮有報道。膝關(guān)節(jié)置換和單髁置換的方式來解決這個問題是洽當?shù)姆椒?，但大多?shù)人很難接受，且發(fā)生并發(fā)癥的幾率很高［5］。本組患者都是青壯年，均為脛骨外側(cè)平臺陳舊骨折畸形愈合或愈合不良的情況，均具有外髁劈裂增寬、負重的中心區(qū)粉碎塌陷的特點，患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙程度各不相同。患者不同意關(guān)節(jié)置換術(shù)，只好采用自體髂骨重建術(shù)治療。外科手術(shù)旨在恢復(fù)外側(cè)平臺的寬度，完全切除變性的軟骨，植骨時注意要高出周圍正常軟骨2 mm以上。以防日后的活動時再次發(fā)生塌陷，尤其是負重時更容易發(fā)生此類情況。為了加強周邊松質(zhì)骨盡早愈合，應(yīng)在髂骨內(nèi)板重建軟骨面，外板多處鉆孔。下方填充松質(zhì)骨，用兩根克氏針把植骨塊固定。此時固定時與新鮮骨折比較起來較為容易，因此時陳舊骨折粉碎塊已大部愈合，骨質(zhì)量好時，可用6.5 mmAO松質(zhì)骨加壓螺釘固定。最好選用三根成三角形固定，以加強穩(wěn)定性和可靠性。如骨質(zhì)量不好，則選用AO支撐鋼板固定術(shù)治療以防止發(fā)生再次移位。術(shù)后帶膝關(guān)節(jié)鉸鏈外固定支具固定，在早期進行股四頭肌收縮練習(xí)。第3天給患者換藥時用輕手法被動活動膝關(guān)節(jié)1次，以后天天重復(fù)此活動1次。3周后，主動開始活動練習(xí)，同時輔以CPM機強化功能鍛煉。在術(shù)后早期進有限被動活動關(guān)節(jié)，因為這時關(guān)節(jié)較為滑動，要防止關(guān)節(jié)粘連而又不會過多干擾骨折部。否則，發(fā)生關(guān)節(jié)粘連后再進行活動練習(xí)的話，會由于力的過多集中在骨折部位而可能產(chǎn)生內(nèi)固定松動。在術(shù)后3個月，可用雙拐逐步練習(xí)其，逐漸持重，何時棄拐時間要根據(jù)X光片復(fù)查確定。

［1］ Rasmussen PS.Tibial nolylar fracture：impairment of knee joint stability as an indication for surgical treatment.J Bone Surg(AM)，1973，55：1331-1350．

［2］ Lord CF，Gebhardt Mom ford WW，et al.Infection in bone allograft，incidence，nature and treatment.J Bone Joint Surg(AM)，1988，70A：369．

［3］ 黃立新．同種骨缺損20例療效觀察．蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，20(7)．

［4］ 李宜照．帶骨膜移植內(nèi)固定治療脛骨平臺粉碎性骨折20例．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16：22．

［5］ 呂厚山．人工關(guān)節(jié)學(xué)．北京：科學(xué)出版社，1998：399．