黃德峰 張衛(wèi)平 李利安

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道出血，包括靜脈曲張性出血及非靜脈曲張性出血。其中非靜脈曲張性出血年發(fā)病率為50～150/10萬(wàn)，病死率為6% ～10%［1］。常見病因?yàn)椋合詽儭⒓毙晕葛つげ∽?、上消化道腫瘤，其他有：Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病、胰膽管腫瘤等。上消化道出血發(fā)病急，癥狀重，需緊急處理，內(nèi)鏡檢查，尤其是早期急診內(nèi)鏡檢查在非靜脈曲張性消化道出血的診斷和治療中起到非常重要的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年7月至2012年4月我院收治的56例上消化道出血患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為有嘔血或黑便(包括便血)癥狀，胃鏡檢查證實(shí)為上消化道病變。男34例，女22例，男女比例64.7%，年齡17～84歲，平均年齡52.1歲。

1.2 出血原因 消化性潰瘍38例，占全部患者的67.9%，其中胃潰瘍21例，占37.5%;十二指腸潰瘍10例，占17.9%;復(fù)合潰瘍5例，占8.9%;吻合口潰瘍2例，占3.6%。急性胃黏膜病變6例，占10.7%，其他如Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy共5例，占8.9%。胃癌7例，占12.5%。所有患者均有黑便，合并嘔血者者21例，入院時(shí)平均血紅蛋白61 g/L(39～84 g/L)。

1.3 內(nèi)鏡下治療 所有患者入院后均于24 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，檢查前常規(guī)檢測(cè)患者心率、血壓、血常規(guī)、心電圖，對(duì)有低血容量性休克者首先糾正血容量不足，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行鏡檢。應(yīng)用PENTAX-2931、2940型電子胃鏡行常規(guī)胃鏡檢查。對(duì)上消化道黏膜疾病所致的彌漫性出血，采用8%去甲腎上腺素冰鹽水局部噴灑止血;對(duì)血管出血，選用1∶10000腎上腺素鹽水局部黏膜注射，在距出血血管周圍1～2 mm處選多點(diǎn)注射，每點(diǎn)0.5～1.0 ml，深度為2～3 mm;有血管裸露者加用血管夾治療;注射治療后仍有明顯出血點(diǎn)者加用血管夾或高頻電治療;對(duì)Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病例采用套扎治療。內(nèi)鏡治療后給予禁食、補(bǔ)液，應(yīng)用止血、抑酸藥物，嚴(yán)密觀察患者的臨床癥狀，防止再出血。

2 結(jié)果

56例患者中止血成功54例，1例胃底賁門腺癌，1例胃竇巨大潰瘍治療無(wú)效，即時(shí)止血率96.4%(54/56);48 h再出血4例，均為消化性潰瘍伴出血，再次內(nèi)鏡下止血成功3例，1例治療無(wú)效。共3例治療無(wú)效，均轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。內(nèi)鏡治療總有效率94.6%(53/56)。

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血是指除食管胃底靜脈曲張以外的其他上消化道出血。常見的病因有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、吻合口潰瘍、Mallory-Weiss綜合征、上消化道息肉和腫瘤等［2］。本組中最為常見的是消化性潰瘍并發(fā)出血，由于潰瘍底部動(dòng)脈直接受到侵蝕，或潰瘍底部潛行動(dòng)脈脈管炎形成假瘤狀擴(kuò)張和破裂，一般保守治療口服或靜脈滴注制酸劑及止血?jiǎng)?duì)嚴(yán)重的潰瘍出血療效非常有限［3］。急診內(nèi)鏡治療能夠立即準(zhǔn)確地識(shí)別出血源及其嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)再次出血的可能性，并及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)氖侄芜M(jìn)行治療，已經(jīng)成為治療上消化道出血的首選止血方法。

內(nèi)鏡治療常用的方法有：①局部注射藥物或噴灑藥物，是在內(nèi)鏡下對(duì)病灶局部噴灑或注射腎上腺素、硬化劑或組織黏合劑等藥物來(lái)達(dá)到止血目的。此方法對(duì)設(shè)備要求不高，僅需內(nèi)鏡注射針即可，是簡(jiǎn)單、有效、快速的止血方法［4］。②電熱凝固止血治療，是通過(guò)熱效應(yīng)使局部產(chǎn)生高熱，使組織水腫、膨脹、變性壞死、組織血管閉塞，血栓形成，最終達(dá)到止血效果。包括應(yīng)用電凝、APC及電熱探頭等，對(duì)小血管顯露性出血或毛細(xì)血管擴(kuò)張出血效果較好。③內(nèi)鏡下機(jī)械方法止血。常用的方法有內(nèi)鏡下金屬止血夾、皮圈結(jié)扎法等。止血夾治療，是應(yīng)用金屬鈦夾直接夾閉出血的血管而止血，該方法止血效果確切，尤其適用于有血管顯露的活動(dòng)性出血，止血有效率達(dá)97%～100%［5］。內(nèi)鏡結(jié)扎法最早應(yīng)用于靜脈曲張的治療，該法不僅可以消除曲張靜脈、預(yù)防曲張靜脈破裂出血，還可以用于曲張靜脈破裂出血的止血。也可用于靜脈以外的消化道動(dòng)脈性出血，對(duì)Mallory-Weiss綜合征、Dieulafoy病變等引發(fā)的動(dòng)脈性出血，如果金屬夾操作困難，可采取結(jié)扎法［6］。

內(nèi)鏡下治療急性非靜脈血張上消化道出血操作簡(jiǎn)單，是一種安全、方便、有效的治療方法，特別適合老年及危重患者，并可反復(fù)進(jìn)行，內(nèi)鏡治療時(shí)必須盡量縮短檢查和治療時(shí)間，注意監(jiān)測(cè)生命體征和出血情況，若出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

［1］ British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee.Nonvariceal uppergastrointestinalhemorrhage：guidelines. GUT，2002，51(4)：1-6．

［2］ 劉厚玨，姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué).上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001：159-162．

［3］ Palmer KP.Ulcers and nonvariceal bleeding.Enddoscopy，2000，32(2)：118-123．

［4］ 龔裕強(qiáng)，王教常，黃朝宗，等.局部注射腎上腺素高滲氯化鈉治療上消化道出血的臨床分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(3)：220-221．

［5］ 沈琰，孔梅，夏金榮.內(nèi)鏡止血夾治療急性上消化道大出血的臨床研究. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2001，7(2)：53-54．

［6］ 劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的臨床研究.中華消化雜志，2005，25(3)：134-137．